未来中国的医疗保险市场将存在参差各态的各种模式，或依附于政策、或依附于市场，清晰完整的模式闭环则是它们共同的特征。中国药店：www.ydzz.com
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社保+商保的未来模式中国药店：www.ydzz.com
中国的社会医疗保险体系有组织体系上的独特特征：一是两面性，政府作为市场主体即战略购买者，既是行动监管部门又是业务经办部门；二是层级化，分列国家级、省级、地方级三层机构，不同层级的权限不同；三是社保编制是国家公务员，而不像国外很多都商业化。中国社保运行体系的独特特征是税费制，明年社保费用改由税务部门征收，这种变化势必会出现很多新问题；其次，不同地区的统筹基金、个人账户划分额度不同，地区统筹独立负责实施资金筹集、待遇制定、付费办法、财务核算等，社会保险的产品配置权在国家，但收费的却是地方。中国药店：www.ydzz.com
目前，社会医疗保险的一些固有问题已经开始显现。能否将社会医疗保险与商业健康险结合呢？中国药店：www.ydzz.com
2017年，社保参保人员的增长率是0.0037%，人口覆盖率87.3%，社保基金收入增长37%达到1.79万亿元，社保基金支出1.44万亿元，结余3490亿元，结余率接近20%；商业健康险收入4389亿元，支出1000多亿元，但支出率增长迅速；商业健康险赔付额占卫生总费用的比例为2.5%，占保费总收入的比例为14.2%，赔付额占医保总赔付额的比例为9%。中国药店：www.ydzz.com
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另外，让商保经办社保的事情，商保虽然动员能力强，但由于专业化不足，运营能力很差，“商保面临的最大问题是销售成本高、骗保率高，同时客户管理很难，难进医院门、难进患者家。”同时，商保还面临很多结构性的问题：一是商业健康险在保障权益方面严重同质化，社保保不了的，商保也保不了；二是社保规模太大，结构性限制了商保的发展，中国的大政府生态决定了社保的主体地位与主导价值，对商保造成了巨大压力。因此，“商保很难发展，面临认知理念、经济能力、政府意愿等限制，商保必须和社保协同发展才能充分体现价值。”中国药店：www.ydzz.com
据刘军帅介绍，社保和商保的结合，在我国经历了三个阶段：2006年购买服务，2011年购买产品，2015年全面合作。购买服务即社保买单，让商保负责社保的活，对于商保来说赚钱是其次，主要是拿到了敲门砖；购买产品比如居民大病医保，保监会、商保公司都想大力发展，但这么多年也没有发展起来，证明这条路行不通；全面合作就是管办分离+市场机制+服务创新+产品创新，由于涉及体制改革，不仅触动内部利益，还触动了一些外部利益，导致出现了很多问题。中国药店：www.ydzz.com
“社保、商保全面合作的核心首先是经办体制改革，要管办分离，在政府的权利和管理对象之间设置一道防火墙也就是商保，向商保开放平台和数据。在这个有政府背书的平台上，社保没有钱可以让商保出，用资源换钱，商保在这个基础上做管理。”刘军帅表示，社保和商保的全面合作，可以让商保全面介入社保业务，创新社保体制和机制，拓展商业健康险的发展空间，实现社保和商保的内生性发展，增强保障能力。中国药店：www.ydzz.com
PBM的中国式探索中国药店：www.ydzz.com
PBM（药品福利管理）起源于欧美，是医疗市场中的一种专业化第三方服务，主要为保险公司、药厂、医院、药店、患者之间建立沟通的桥梁，帮助保险公司控制药物管理支出，确保患者依从性，并在处方的合理性、风险性等方面进行有效控制。中国药店：www.ydzz.com
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依托中国平安的保险、处方、风控等优势，平安医保科技是科技驱动的管理服务平台，其帮助所有支付方管理提供医疗服务的行为和消费医疗服务的行为，把支付方的医保和商保进行有效控费、控风险，服务涉及国家医保局、社保、卫生健康委、医院、药店、网上药店等。中国药店：www.ydzz.com
平安医保科技一方面帮医保控费、控风险，另一方面则探索新业务模式，如处方流转的第三方平台，“对我们来说，怎么把处方药、OTC从线下搬到线上，形成O2O的闭环？对政府和保险方来说，O2O闭环里怎么防止不合理用药？怎么做好智能风控？最终目的是实现医保、卫生健康委、患者、医院、药店、药企等多方面的共赢。”平安医保科技副总经理金毅认为，任何一个重大变革要更多从政府角度考虑，解决政府的痛点，如果能达到商和政之间的共赢，很多模式都行得通，如果没有达到这种多赢，可能会有发展的上限。“PBM在医保端可以保障医保基金的安全，提高经办效率和患者满意度；卫生健康委关心的是推进分级诊疗，把医疗行为从正三角变成倒三角，加强用药管理，优化慢病管理；患者端是用药的安全性；医院端是实现医药分家，降低药占比；药店端是承接处方外流，获得医保报销；药企端是抢占零售市场、开拓基层市场。”中国药店：www.ydzz.com
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“我们围绕四个切入点：医保、医院、药店、患者，建设具有风控审核功能的处方信息平台，有效连通医保、医院、患者和药店，实现处方流转到费用结算的闭环管理。”中国药店：www.ydzz.com
在PBM与药店合作方面，金毅表示，一方面可以通过建立基于处方外流的处方信息平台，将处方信息导流至零售药店，以及通过患者福利设计（药品折扣、配送等），培养患者购药习惯，提升药店客流量；另一方面，处方信息平台对外输出处方风控服务，开展处方用药审核，可通过药师培训，提高药店药师的药事服务能力，对患者开展患教和疾病管理服务；此外，PBM解决方案还能培养患者的药店购药习惯，降低药店的获客成本和推广成本，并联合药店开展药品集中采购和谈判，获取较低采购价。中国药店：www.ydzz.com
“超级买家”诞生后中国药店：www.ydzz.com
国家医保局的成立，意味着超级买家的诞生，其统合了发改委的定价权、卫生健康委的招标采购权、人社局的报销支付权和医保的延伸支付权，如果再加上最后一环控制药品用量，即统合一部分医院的权利，通过带量采购向厂家承诺最后的使用，就形成了理论上的逻辑闭环。中国药店：www.ydzz.com
国务院医改专家咨询委员会委员、北京万户良方科技有限公司董事长房志武表示，国家医保局的未来方向可以总结为三点：向科技要红利、向改革要红利、向浪潮要红利。中国药店：www.ydzz.com
向科技要红利 医保、医药、医疗三个主体环节中，医院被切分为三个板块，分别有三个主体：大医院、社区医院、互联网医院；医药有大医院门诊药房、社区医院药房、网络药房、街头社会药房；只有医保是唯一独立的，科技创新将是这一届国家医保局特别依赖的手段。中国药店：www.ydzz.com
科技创新的作用目前主要是四种方式：第一是云平台，连结医保、医院、医药三个主体；第二是云医院，扮演医疗的角色，连结了医保和药店；第三是云药店，可以连结不同种类，医疗机构方面主要连结了社区医院；第四是云社区，连结了社区医院。中国药店：www.ydzz.com
“医改很复杂，但是最大的物理性、结构性变化是大医院门诊药房的逐步剥离。”房志武认为，门诊处方药的零售额预计会有3000亿元外流进入社区医院，社会药房和网络药房能否分一杯羹，要看能不能做好医改体系需要的监管和配合，让政府放心。中国药店：www.ydzz.com
向改革要红利 门诊用药是一个长期由医保处理的大药品板块，不应该也不需要由医院来承担，而医改的深入为大医院门诊处方药的流通多元化创造了条件：随着处方外流不断成为主流趋势，越来越多的社会机构将拥有承接处方的资质与审方权力；严控药费将成为市场的重点，包括控价格以及控制总体药费和总的疗程，推广非药物治疗手段，这也是国家医保局诞生后的主要变化；随着分级诊疗政策的逐步推行，基层社区医院将成为医疗资源最主要的承接终端。中国药店：www.ydzz.com
“改革的目标一定是四方共赢：医保、药企、医院、患者。国家医保局之所以聚集了这么多权利，也是为了设计出四方共赢的措施，保证各方共同推进改革。“房志武判断，“随着国家医保局这个超级买家的诞生，统筹基金一定会急速扩大，国家会极大的加强统筹基金的盘子，包括各种财政补贴、增收方法等，有可能对个人账户产生冲击。”中国药店：www.ydzz.com
未来最有含金量的市场将是统筹基金支付的病人和用户市场，也就是大医院门诊，药店还没有拿到 （见上图）。目前零售药店还局限在普通药品的个人账户方面，在处方药领域没有完全发力，房志武建议零售药店要冲击统筹市场，而不是死守现金和个人账户。“向零售药店开放统筹的进程会逐渐加速，但不会向所有企业开放，而是有等级分配，根据各企业的医疗服务能力、信息化建设及医保监管方面的对接等，决定谁有资格去冲击统筹。”中国药店：www.ydzz.com
向浪潮要红利 未来中国大健康产业的第一关键词是“慢”，即慢病浪潮，这是药品零售行业真正的主流趋势和未来。慢性病占到整个医疗费用的70%以上，其管理方式、零售方式、科技手段等都和急性病存在本质上的不同，零售药店一定要将慢病和常见病的手段区别开来。中国药店：www.ydzz.com
未来的慢性病市场将是10万亿的市场，“院内两万亿，院外十万亿；保障两万亿，保险十万亿；急症两万亿，慢病十万亿；政府两万亿，市场十万亿；To B两万亿，To C十万亿”。但是院外、保险、慢病、市场、To C这五大关键词需要全部都实现，如果只具备一两样条件，则实现不了10万亿大市场。中国药店：www.ydzz.com
