诚然，医保统筹进入药店已经开始在部分地区先行试点，但距离大面积推广甚至全国普及仍然需要颇多时日。事实上，如今屈指可数的规定病种/特殊病种定点药店、慢性疾病定点药店等的诞生，已是行业多年鼓呼的成果，鉴于国内医保的特殊管理制度（统账结合、市级统筹），统筹进店，恐怕难以形成“齐步走”式的整体跨越，而将沿续当下点状扩散的节奏。中国药店：www.ydzz.com
同理，关于医保统筹是否向零售药店延伸的议题由来已久，各利益相关方也分别站在各自的立场给出了莫衷一是的答案，争议主要集中于待解的四大痛点，在寻找到有效的解决方案之前，期待愿望成真及政策首肯为时尚早。中国药店：www.ydzz.com
痛点一：医保基金缺口中国药店：www.ydzz.com
近来国家出台的诸多关于医保改革的政策直指医药分业，暗指医保基金不足。一时间，医保基金入不敷出在人口老龄化及过度医疗的前提下几乎成为既定的事实，而相关部门模棱两可的回复也成为如此定论的依据。纵览国内医保现状，其实存在多组矛盾：中国药店：www.ydzz.com
第一，区域间的不平衡。因为医疗保险的缴纳以地区平均工资水平为基数，导致各地医保基金的体量及存量不同，从目前已经实施医保统筹进店试点的地区来看，大都具有经济发达的共同显性特征。区域间不平衡的现状决定，药店医保的扩容必将经历相对漫长的由点及线、由线及面的推进历程。中国药店：www.ydzz.com
第二，统筹账户与个人账户的消长变化。与医保统筹账户形成鲜明对比，医保个人账户的累积规模逐年快速增加，据《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，截至当年年底，医保个人账户积累5200亿元；而在2012年，全国医保个人账户累计结存2697亿元，4年间增加了1倍。据预测，2017年底，全国医保个人账户累计结存超过6000亿元。中国药店：www.ydzz.com
 |
第三，统筹基金管理方式与预期结果的错位。我们经常可以看到对于医保统筹账户不能滚存的吐槽，其实部分地区所采取的以月或年为结算周期“清零”管理的方式，在初衷上正是为了抑制基金用量的持续增加，体现了“总额控制”的思路，但在实际效果上却导致了参保人员的恐慌性非理性消费，表现为结算周期结束前支付额度瞬时增加。中国药店：www.ydzz.com
从上述几组矛盾可以看出，医保基金缺口的形成既有制度设计的先天缺陷，又有政策执行的错位结果，如何使医保基金使用回归良性，将在根本上决定医保统筹的整体进程。中国药店：www.ydzz.com
痛点二：骗保行为犹存中国药店：www.ydzz.com
尽管国家持续加大对医保违法行为的监管和处罚力度，但骗保行为依然大量存在，成为主管部门对医保统筹进入药店持审慎态度的重要原因。中国药店：www.ydzz.com
从实践看，发生在医保领域的违法违规行为主要包括：1. 门诊规定病种定点药店如出现处方信息与社会保障卡参保人员信息不相符，仍予以按门诊规定病种结算费用；2.参保人员持用伪造、修改（有处方医师签名盖章除外）或外观上足以辨认为不实处方，仍予以按门诊规定病种结算费用；3.未依照医师开具的处方调剂药品并发生门诊规定病种结算费用；4.未按国家规定销售处方药品的或私自伪造处方并发生门诊规定病种结算费用等。中国药店：www.ydzz.com
违法行为的发生，除与当事人（药店）的逐利性强、自律性差直接相关外，也与医保资质取得的难易程度有关。试想：在审批进入、总量控制的政策环境下，医保资质具有高度的稀缺性，对零售药店而言，医保资质“得而复失”看似损失重大，实则最严重的后果无非退回区域市场的同一起跑线；相反，若医保定点具有高度的普及性，资质的丢失则可能意味着丧失与行业同步的机会而坠入消亡。中国药店：www.ydzz.com
当下的统筹药店正重复了之前的轨迹，由A级向B级的降级式管理，对涉及药店而言，只是丧失了竞争优势，而未见得形成竞争劣势，故即使是在“乱世用重典”的执法环境下依然难以形成有效的约束力。仅从这个维度考量，对统筹药店的管理堵不如疏。中国药店：www.ydzz.com
痛点三：监管难度加大中国药店：www.ydzz.com
不难想象，若医保统筹向药店开了口子，甚至形成定点药店（个人账户使用单位）协议制或备案制的环境，必然会出现被监管主体的数量快速持续增加的局面，这对于原本人力配备便捉襟见肘的监管主体而言，将构成强有力的挑战，一旦应对不及时、不合理极易出现监管盲区。中国药店：www.ydzz.com
监管难度加大，事实上也是主管部门不愿放开手脚的重要原因。多数地区的主管部门以观望的态度将目光聚焦于试点地区，希望借鉴经验和教训防患于未然，这种做法固然无可厚非，但拿来主义未必匹配当地的市场环境。中国药店：www.ydzz.com
从各地实践来看，主管人社部门补充监管力量的途径主要包括以下几种：中国药店：www.ydzz.com
第一，与平行的行政主体如药监部门、卫生部门等开展横向联结，形成联动的办案机制或组织独立的办事机构，发挥互联互通作用。但须防范“九龙治水”或小马拉大车局面的形成，应事先确立明晰的责权利关系，防止在联合监管过程中出现相互推诿扯皮的情形。中国药店：www.ydzz.com
第二，与行业协会进行合作，并利用信息共享机制，共同推进行业自律风气的形成。中国药店：www.ydzz.com
第三，公开举行签约仪式或誓师大会，导入媒体资源、扩大传播半径，倒逼行政相对人规范自身行为。中国药店：www.ydzz.com
第四，充分利用群众力量，可借鉴药监系统组建群众监督员，也可引入投诉举报机制，形成“全民监督”的高压态势。中国药店：www.ydzz.com
痛点四：制度设计困难中国药店：www.ydzz.com
目前国内大部分地区医保实行“板块式”统账结合模式，即统筹基金支付住院和门诊大病费用，个人账户支付普通门诊和药店费用。此模式最大的缺点是使个人账户沉睡、直至出现天文数字的结余，却无法最大限度地发挥医保基金的社会共济作用。中国药店：www.ydzz.com
与“板块式”统账结合模式相对应的是“通道式”统账结合模式，即医保个人账户余额用尽后，直接进入统筹基金报销。这种模式优先使用个人账户，在理想状态下可以有效缓解统筹基金的使用压力，但因为个人账户使用与统筹账户使用在一定程度上呈正相关关系，或无可避免过度医疗事件的发生。中国药店：www.ydzz.com
定点药店导入统筹基金，则意味着医保管理模式的切换，以起付线方式为主流的模式实际上仍以个人账户使用为前提，如何合理设置起付线，平衡个人账户与统筹账户的使用权重，对主管部门是一项不小的考验。中国药店：www.ydzz.com
此外，相关配套政策同样需要完善。比如，国家对医疗机构进行财政补助，若定点药店和定点医院实行同等待遇，财政补贴是否也应向药店发放，受让的主体是医保基金还是零售药店……再如，国家对医疗机构全面推行“两票制”，同等待遇的药店是否也应被纳入两票制的统筹范围，甚至是否应当改变传统的商品采购模式而选用招标采购模式……中国药店：www.ydzz.com
这些问题看似荒诞，却暴露出医疗机构和零售药店迥然不同的属性，在管理过程中理应有的放矢，建立有针对性的管理体系，而不可生搬硬套。只是，这显然是前无古人拓新之举。中国药店：www.ydzz.com
