中国药店－统筹进店，医保扩容？

　　长期被视为医疗机构特权的医保统筹开始逐渐向零售药店渗透，尽管施行这一破冰举措的地区凤毛麟角，其试点和示范作用依然不容小觑。

　　在新医改持续深入推进的漫长历程中，零售药店始终被认为是被政策边缘化甚至遗弃的存在，但随着“三医联动” （医疗、医保、医药改革联动）改革路线的确立和执行，政策的天平开始逐渐转向平衡。其间，一揽子有益于零售药店的政策进入实施或立法阶段，尤其是在关乎医改成败的医保环节，零售药店开始歆享到政策的红利：一方面，国家对与零售药店存在事实竞争关系的医疗单位进行保险制度改革，建立以按病种付费、医保支付价等为核心的全新政策环境，从而使零售药店间接受益；另一方面，在简政放权、“宽进严管”的行政思路下，零售药店医保资质取得从审批制全面转入协议制（或备案制），改变了长期以来定点药店的资源性、福利性属性，保使零售药店的竞争环境进一步接近市场化。

　　更令人欣喜的是，长期被视为医疗机构特权的医保统筹开始逐渐向零售药店渗透，从现状来看，施行这一破冰举措的地区凤毛麟角，尽管如此，其试点和示范作用依然不容小觑。星星之火可以燎原，行业对尚处于将来时态的政策演变充满了美好期许。但千里之行始于足下，概览行业全景、了然区域特色，从个性中寻找共性，才能充分发挥行业建言献策的能动性，继而影响政策走向和进程。

　　分级管理

　　江苏作为国家首批综合医改试点省份，长期扮演着破旧立新的“排头兵”角色，其中医保改革环节更是走在全国前列，除率先落地跨省异地结算、医保移动支付等改革项目外，更在全国较早尝试将医保统筹账户向零售药店延伸，目前辖区内大多数地级市都已经开展了相关试点工作，在此，仅以苏州和徐州为例来管窥江苏的管理逻辑。

　　首先来看徐州，根据市政府发布的《关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》，徐州将定点零售药店划分为A类和B类。已经获得定点资格并签定服务协议的零售药店自动取得B类资质，而取得A类资质必须同时具备下列条件：1. 获得定点资格并签定服务协议3年以上；2.营业场所实用面积（指店内同一平面连续不可分割的实际营业面积）不小于200平方米；3. 连续3年未受到暂停协议处理和市其他相关行政管理部门的行政处罚，具有良好的社会信誉和公众认可度； 4. 按照《中华人民共和国药品管理法实施条例》规定和GSP要求，建立药品购销记录，对药品进销存实现计算机全程化管理，并纳入人力资源和社会保障部门的信息系统监管；5. 提供24小时购药服务，注册执业药师或从业药师3名以上（不得兼职和挂名）；6. 除符合协议规定要求外，另配备1名医疗保险政策宣传员和相应的固定医保政策宣传设施。

　　A类定点零售药店按照“总量控制”进行遴选，原则上数量控制在定点零售药店总量的10%以内。根据规定，参保人员须选定定点单位（含定点医院和定点药店），在达到门诊统筹起付标准前，参保人员在A类药店（不受选择限制）和选定的B类药店都可以积累起付标准，而在达到起付标准后，只有到A类药店购药才能享受门诊统筹基金补助。若参保人员在选择之外的定点药店购药，则不计入门诊统筹起付标准。

　　再来看苏州。苏州将定点医疗单位划分为A、B、C三级，实行升降级动态管理，而定点零售药店仅划分为B级和C级两个等级，与定点医疗单位相对应。在医保基金使用范围上，各级定点机构各有不同：B级定点零售药店可使用参保职工个人账户资金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金，而C级定点零售药店仅可以使用参保职工个人账户资金。

　　从徐州和苏州的探索模式来看，虽然遵从市级统筹的基本原则而“各自为政”，但相似之处在于均采取分级管理方式，即被纳入医保统筹阶段的定点药店在准入条件、监管力度以及退出机制方面都比普通定点药店更为严格，且从两地实践来看，成为普通定点药店是为统筹医保药店的前置条件，而历史表现则成为升级的关键考量因素。

　　“并轨”管理

　　浙江同样是医保政策变革的引领者，如杭州一早便提出医保个人账户“家庭共享”的实施方案，且在医保与商保的联动互补方面具有相对成熟的实践经验。而提及医保统筹触达药店，杭州、绍兴等多个地市同样成为国内的先行者。在此，以绍兴为标的来探看浙江的医保全景。

　　与江苏各地不同，浙江绍兴并未采纳分级管理的方式方法，而是将医保个人账户与统筹账户“并轨”管理，即以区为单位推进试点，凡是已经取得医保定点资质的零售药店，在完成社保系统升级调整后，都可以接口到统筹报销系统。具体而言，将医院门诊和定点药店统筹报销打通之后，两者所发生的费用进行累计计算。当参保人员在定点药店发生符合医保规定支付范围的购药费用，且（累计）费用处于起付线（400元）与封顶线（5000元）之间时，可享受医保报销，其中在职职工报销比例为65%，退休人员报销比例为70%。

　　在某种意义上，浙江绍兴的“医保定点”具有十足的含金量，不仅可以容纳个人账户消费，而且可以享受与医疗机构“平等”的统筹账户报销。在不改变目前医疗保险“统账结合”的基础模式的基础上，绍兴模式或将成为未来“医保定点”的终极形态，一则网络分布广泛，就目前来看，定点药店可覆盖绍兴区县、乡镇等各级行政区划；二则参保人员可自由选择购买网点，能够前置性解决资源垄断性畸形情景，使行业竞争更接近市场化的本质；三则“医保定点”价值的扩大，促使各定点单位能够主动发挥能动性、建立自律的执行环境。

　　政策协同

　　不久前天津市人力社保局发布《关于实施维护参保人员基本用药权益有关措施的通知》，明确提出要“积极发挥定点零售药店在药品供应保障方面的作用”，具体措施包括：1.支持医疗机构处方外流，升级改造医保信息系统，支持定点医疗机构将电子处方上传至医保信息系统，支持医院处方外流，保障参保人员多渠道购药需求；2.规范处方外配服务；3.打造100家医保诚信药店。协同市场监管部门，逐步将100家A级“放心药店”，打造成为医保诚信药店，实行药品实库管理和电子监管码扫码销售，并在重点部位安装视频摄像头。

　　其中对于措施3，通知明确“达到上述标准的，在2018协议年度医保预算分配时，额外给予50万元医保额度支持”。对于天津市的医保新规，业内人士给予了不同视角的解读，但重中之重在于充分发挥了医保政策与处方外流的联动协同作用，“额外支持”也被理解为变相的统筹基金。

　　在天津之前，早在为数不少的地区在尝试通过导入医保统筹基金的方式促进医药两个环节的联通，而这也成为当下统筹进店的主流模式。

　　如广西柳州，针对器官移植术后抗排异药物治疗、冠心病（限支架术后患者）、慢性肾功能不全（限尿毒症透析治疗患者）、糖尿病（限病情稳定且需长期使用胰岛素注射剂治疗的糖尿病患者）等四种门诊慢性病患者，柳州市医保局推出《门诊慢性病药店购药证》制度，即符合条件的参保人员在办理《门诊慢性病药店购药证》（参保人员提交完整材料并办理门诊慢性病选点后，可到社保局领取，而经流程简化后，办理周期从3-8个工作日缩短为当场领取）后，既可到原定点医院就医购药，也可凭医院处方到定点统筹药店购药，二者医疗保险统筹基金补助金额累加计算，全年补助额度不变。

　　再如安徽马鞍山，其推行门诊规定病种定点药店制度，参保人员在该类定点药店购药时可享受统筹基金报销。根据规定，参保人员在门诊规定病种定点医疗机构购药时，在校学生和幼儿园幼儿在三、二、一级医疗机构购药统筹基金支付比例分别为65%、70%、75%，其他居民支付比例为55%、60%、65%；而上述人员在规定病种定点药店购药的，统筹基金按照二级定点医疗机构对应支付比例执行。

　　但因由“定点药店和部分参保人员不规范购药行为时有发生”，马鞍山市医保中心对支付比例进行了调整，将门诊规定病种定点药店购药统筹基金支付比例由按照二级定点医疗机构调整为按照三级定点医疗机构，即由在职职工、退休人员、其他居民和在校学生的70%、75%、60%、70%分别下调至65%、70%、55%、65%。

　　事实上，诸如四川成都、山西太原等全国多地均针对慢性病种或特殊病种，以医保统筹基金支付为纽带，建立了特殊意义上的“院外药房”。这种并不鲜见的医保统筹药店模式，具有一个必要的前置条件，即实现处方顺利流转，而处方共享平台建设未来将成为不可或缺的基础配置。

　　网络破冰

　　医药电商发展过程中面临的两大难题，一是处方药在线销售，一是医保在线支付，在十多年的发展过程中始终未见政策实质性的松动。不过，伴随在线诊疗（互联网医院）的快速崛起，医药之间实现串联，上述问题也得以部分解决，破冰迹象开始逐渐崭露。

　　首先来看广东省网络医院。广东省网络医院由广东省第二人民医院发起，目前拥有数千个接诊点。去年，广东省网络医院率先在广州金康药房赤岗北店、棠下店、石溪店3个接诊点试点医保统筹报销，根据规划，这一模式将突破广州实现全省推广。

　　试点模式的核心在于，患者在网络医院接诊点接受诊疗处方后，如选择在店内购药，可直接享受医保报销（报销比例为45%），此举可谓开行业先河，在一定程度上实现了医疗、医保、医药的联动。

　　无独有偶。在互联网医院高地——宁夏银川同样实现了医保统筹报销的破冰壮举。去年3月，银川出台《互联网医院职业医师准入及评级制度》、《银川市互联网医院管理办法实施细则（试行）》、《银川市互联网医院医疗保险个人账户及门诊统筹管理办法（试行）》，进一步完善医师职称和医保对接问题。

　　根据《办法》规定，参保人员不仅可以用医保个人账户直接支付网上看病费用，而且凡符合基本医疗保险“三项目录”范围的网上诊费，也能实现医保统筹报销。具体而言，互联网医院的图文问诊、电话问诊、疾病咨询、远程会诊、购买药品等项目，都可以从职工医保和居民医保门诊统筹基金中列支。

　　毫无疑问，一旦广东模式和银川模式试点成功，产生由点及面的扩大影响，将推动互联网医院相关产业实现跨越式发展。但欣喜之余，尚有三重问题需要推敲：第一，合法性问题。当下国家对于互联网医院尚无清晰的法律界定，各参与主体大都以试错的方式前行，一旦政策突变，建立在虚拟前提下的各种“利好”都可能化为黄粱一梦。第二，核算主体问题。医保统筹支付通常被理解为专属于医疗机构的待遇，各合作药店虽表面上可享受同等待遇，但是以“延伸药房”的身份获取还是以“独立药房”的身份接受，具有完全不同的指代意义。第三，属地问题。医保管理具有严格的属地原则，通常以地级市为统筹单位，而互联网医院具有无地域属性，如何解决跨区域互认及结算问题待解。


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统筹进店，医保扩容？

【2018年03月上半月刊总第240期】【作者：周玉涛】【阅读量：89706】【大 中 小】【打印】

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