当好医保基金“守护者”
【2024年02月上半月刊 总第311期】【作者：郝岚】【阅读量：21792】【大 中 小】【打印】
自2023年2月国家医保局发文将药店纳入医保门诊统筹管理，迄今已整整一年。虽然遭遇处方外流不畅“梗阻”和来自门诊和基层医疗机构的客流虹吸，但门诊统筹政策带给药店的利好已明显呈现：中国药店：www.ydzz.com
首先，门诊统筹药店全面扩容，覆盖面不断扩大。全国绝大部分省份药店开通了门诊统筹报销服务，有的全面放开，有的部分地市放开，而且医保部门秉承“应纳尽纳”“宽进严管”政策，门诊统筹药店门槛并非高不可攀，可谓红利普惠。中国药店：www.ydzz.com
第二，门诊统筹落地给药店客流、客单价、销售带来明显增长。尤其是在一些允许互联网医院和自办诊所处方的地区，门店销售实现少则20%、多则几倍的增长。中国药店：www.ydzz.com
第三，多省医保药店放开了“非药”销售限制，以中药饮片、药食同源产品及日化用品等高频带低频，有效弥补了统筹药品的利润不足，也得以形成“医、药、康、养”的完整服务链条。中国药店：www.ydzz.com
2024年，门诊统筹的政策红利将进一步扩大。国家医保局打造经年的电子处方流转平台进入应用阶段，有望逐步改善处方流转问题，进一步提升门诊统筹政策落地效果；国家医保目录连年调整，6年已累计新增744种药品，新药进入目录加快，80%的创新药能够在上市之后的两年内进入医保药品目录。再加上随着“三保合一”推进，医保统筹份额将继续扩容，会给门诊统筹药店带来持续的增量。有机构统计，截至 2023 年 8 月，药店端门诊统筹报销额度约占门诊统筹支出的 1.58%，若未来该占比提升 10%，将带来超 400 亿的门诊统筹医保资金的支付增量。在消费低迷、各行各业在存量中厮杀时，药品零售行业有如此增量空间，是莫大的机遇。中国药店：www.ydzz.com
但是，自门诊统筹政策实施以来，各地医保局曝光的医保违法违规案件显著增多，尤其是去年底多地药店以“门诊统筹年底清零”诱导顾客突击消费，引发了全国范围的“打击突击刷卡支出统筹基金”专项整治行动。医保违规，往小里说，因小失大。医保“秋后算账”，处罚措施包括追回违规费用、中止医保协议、罚款违规费用的一至数倍，甚至追究刑事责任。河南一县域药店老板算了一笔账，当地医保违规处罚20万元起步，相当于1000万元的销售利润，因此放弃了医保统筹资格。往大里说，扰乱医保基金运行秩序，破坏了行业信誉。率先放开医保统筹的地区是先行先试的探索者，也是享受红利的幸运儿，若不能洁身自好，积累先进经验，树立正面形象，受损害的将是整个行业。中国药店：www.ydzz.com
个账时期，由于相关法律法规的不健全，以及处方流转机制基本没有建立，许多药店医保刷卡不规范已成惯性。但进入门诊统筹时期，药店成了医保基金的使用主体之一，也是医保基金安全的重要守护者，其重要性和责任非昔日可比。某种程度上，合规比业绩重要，经营安全比经营利润更重要。在合规基础上追求业绩增长，才能得到政策支持。医保基金平稳安全运行，也是药店业可持续发展的保障。中国药店：www.ydzz.com
加强行业自律，主动配合医保部门把门诊统筹政策执行好，已成为越来越多药店企业的共识。一是要牢固树立合规意识，从上到下统一认识，绝不触碰违规“骗保”红线。二是认真学习、全员培训医保相关法规政策，熟悉基本制度和规范流程，深入精准培训医保专职人员，确保完全理解、正确解读并严格按照要求执行相关政策。三是建立健全医保基金使用内部管理制度，如医保药品管理、财务管理、医保人员管理、统计信息管理、医保费用结算、信息系统管理等制度。配备医保专员，严格医保管理内部流程。并建立自查自纠工作机制，全面实现内控自律管理。真正做到思想上有“高压线”，行动上有合规指南。四是重点抓好政策执行。切实落实医保基金使用自我管理主体责任，形成药店经营者负总责、医保专员牵头管、员工规范执行的良好局面。中国药店：www.ydzz.com
“要求严，并不代表业绩会下滑。规范了，员工齐心朝一个正确方向走，团队不会带着侥幸的心理去挣违规的钱，精力更集中于合规经营、优质服务，带来的结果是正向的，去年保持了20%以上的营业增长，医保占比从36%上升到近60%。”陕西一家连锁药店负责人深有体会。中国药店：www.ydzz.com
