国家医保局印发《关于深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动的通知》，明确自2026年4月起，以药品追溯码疑点线索核查为抓手，在全国范围内继续深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动。中国药店：www.ydzz.com
按照国家医保局部署，本轮专项行动分两个阶段开展：第一阶段为4月至7月，第二阶段为9月至11月。第二阶段，国家医保局将再次下发一批药品重复结算疑点线索，各地医保部门结合国家下发线索、本地超量开药线索以及群众举报投诉线索开展核查。中国药店：www.ydzz.com
第一阶段已经查出一批典型问题
中国药店：www.ydzz.com2026年4月，国家医保局公布2025年药品追溯码监管成果：通过三轮排查，精准锁定数据线索182.8万条，核查定点医药机构14.5万家，查处涉嫌销售“回流药”医药机构1.2万家；联合公安等部门破获案件865起，涉案金额31.5亿元。中国药店：www.ydzz.com
此前公开的案例，也呈现出医保药品违规行为的多种形态。中国药店：www.ydzz.com
青海西宁一家定点零售药店，两盒非洛地平缓释片、两盒盐酸二甲双胍片先后出现在不同药店的医保结算记录中。检查组进一步调取随货同行单、购进发票等资料时，药店无法提供相关凭证。中国药店：www.ydzz.com
检查期间，这家药店还在晚上22时40分至23时44分之间突然增加近20张处方和药品出库记录。经核查，药店负责人承认曾临时修改系统记录，以平衡进销存数据应对检查。相关问题被移交当地医保部门进一步处理。中国药店：www.ydzz.com
广西南宁一家定点零售药店，则出现了更为典型的串换行为。中国药店：www.ydzz.com
参保人购买的是沐浴露、洗洁精等生活用品，医保结算记录却对应补中益气片等医保药品。吉林也有药店将莱阳梨汁、胖大海糖等商品串换成医保药品结算；福建漳州一家药房被查出参保人实际拿走香菇、羊角菌等副食品，医保端却结算成药品。中国药店：www.ydzz.com
“回流药”同样是专项行动重点。中国药店：www.ydzz.com
新疆乌鲁木齐一家药店店长利用本人医保购买药品，再拿回工作药店加价销售。一盒药原售价26.5元，医保支付21.1元，个人支付6.4元，之后该药又以38元价格销售。中国药店：www.ydzz.com
四川成都一家药店则被查出长期留存参保人的社保卡，在本人没有到场的情况下，多次使用其医保个人账户结算中药，相关药品随后转卖给患者。中国药店：www.ydzz.com
2025年公开的专项案例中，类似问题已经延伸至基层医疗机构。中国药店：www.ydzz.com
内蒙古乌兰察布一家卫生服务站有72个药品出现重复结算。医保部门调查发现，相关医务人员从参保人手中低价购买医保药品，再拿回卫生服务站销售。山东德州一家卫生室也被查出从其他医药机构购入药品后销售，并存在串换药品行为。中国药店：www.ydzz.com
从已经公布的案例看，医保部门核查的链条越来越长。中国药店：www.ydzz.com
一笔医保结算出现异常后，还会继续核对药品来源、购进票据、销售记录、处方、库存以及实际销售情况。药品是否真实购进、参保人是否实际购药、医保结算商品与消费者实际取得的商品是否一致，都会进入核查范围。中国药店：www.ydzz.com
第二阶段的重点也已经明确
中国药店：www.ydzz.com国家医保局提出，9月至11月继续打击倒卖医保“回流药”、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、伪造处方、敛卡购药、年底冲顶消费等行为，同时对职业开药人、药贩子、违法违规药品批发企业和医药机构等相关主体开展核查。中国药店：www.ydzz.com
对于“回流药”，监管范围还会继续向上下游延伸。国家医保局要求防止医保“回流药”流向非医保定点医药机构、网络售药平台，或者再次以自费形式销售。中国药店：www.ydzz.com
处置手段也已经明确。根据问题性质和情节，医保部门可以采取约谈提醒、限期整改、暂停医保结算、解除医保服务协议、医保支付资格记分等措施；涉嫌其他违法犯罪的，还可能移送行业主管部门、司法机关或纪检监察机关。中国药店：www.ydzz.com
9月至11月是第二阶段执行期。国家医保局重新下发疑点线索后，各地还会结合本地超量开药以及举报投诉线索开展核查。中国药店：www.ydzz.com
对于定点药店而言，药品购进、验收、销售、库存和医保结算记录之间能否对应，参保人购药行为是否真实，医保支付商品与实际销售商品是否一致，都会成为日常合规管理需要核对的内容。中国药店：www.ydzz.com
