自此，内部控制制度以法的形式呈现出来。内控制度是基于强化定点医疗机构自我管理主体责任，压实定点医疗机构医保基金使用管理风险防控主体责任，确保医保政策落地、基金使用安全、服务行为规范这样一个背景而建立并运行的。中国药店：www.ydzz.com
政策背景
中国药店：www.ydzz.com笔者汇总了之前涉及医保部门发布的规章、政策文件，其中比较密集提及的是医疗保障基金使用内部管理制度，这一说法，多处提到，而且具体做法和意义均指向内部控制，目的是强化相关主体责任。中国药店：www.ydzz.com
1.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）中国药店：www.ydzz.com
第十四条，“定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为”。中国药店：www.ydzz.com
从表述来看，以及所要达到的预期目的，医疗保障基金使用内部管理制度就是医疗保障基金使用内部控制制度。进一步从法律责任来看，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条明确：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款”，因此，从法律责任来看，与《中华人民共和国医疗保障法》第四十七条表述也是一致的。中国药店：www.ydzz.com
2.《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）中国药店：www.ydzz.com
17号文件在“强化定点医药机构自我管理主体责任”方面，从意义角度来讲，肯定了建立和落实医保基金使用相关的内部管理制度的必要性。如建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专人负责、组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠、加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。中国药店：www.ydzz.com
3.《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）中国药店：www.ydzz.com
23号文件明确要建立定点医药机构内部管理制度，落实对涉及医疗保障基金使用相关人员的管理要求，以此压实主体责任，具体措施如开展医疗保障相关法律法规和政策的培训，督促指导相关人员遵守法律法规和服务协议。中国药店：www.ydzz.com
既往案例
中国药店：www.ydzz.com2026年，国家医保局针对湖南、河南部分地市定点零售药店将化妆品等商品串换为药品或诊疗项目违规使用医保基金问题开展专项飞行检查，并约谈部分连锁药房股份有限公司有关负责人。约谈指出，各涉事连锁机构旗下定点零售药店多地多点多次出现违规使用医保基金问题，反映出各涉事连锁药房主体责任虚化、合规意识淡薄、内控管理失效、制度执行不严，教训极其深刻，问题值得警醒。约谈要求，要切实扛起合规使用医保基金主体责任，完善内部医保合规管理制度体系。中国药店：www.ydzz.com
2026年5月，某地医保部门根据国家医保基金飞行检查组移交问题线索，对某药房连锁经营有限公司某分店医保基金使用、协议履约及内部管理等情况开展专项核查。经查，该门店存在拒不履行医保服务协议有关约定、内控管理全面失守等多项违法违规行为：如无证执业、冒名审方、视频监控系统运维和数据保存不符合协议要求、工作人员医保履职能力缺失、药品质量管理存在漏洞。中国药店：www.ydzz.com
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》和《定点零售药店医疗保障服务协议》相关规定，作出如下处理决定：一是解除该药店医保定点服务协议，取消医保定点资格；二是约谈连锁企业总部负责人，压实企业医保基金使用主体责任，责令对旗下全部门店开展全覆盖自查自纠，全面排查整治管理漏洞；三是将该门店无证执业、冒名审方、销售过期药品等问题线索，依法移送行业主管部门进一步调查处理，并依规对相关责任人员予以医保支付资格记分等处理。中国药店：www.ydzz.com
海南做法
中国药店：www.ydzz.com2026年5月14日， 海南省医疗保障局发布了《关于推进定点医疗机构医疗保障基金使用内部控制管理制度建设的指导意见》，虽然是针对医疗机构，笔者认为一些做法药店同样值得借鉴。该指导意见有以下一些亮点。中国药店：www.ydzz.com
从健全医保内控管理组织体系的角度讲中国药店：www.ydzz.com
建立“院级管理机构—内控管理部门—临床医技科室”三级医保管理组织体系，将内控管理责任分解到岗、落实到人，全面履行医保管理主体责任，推动形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局；中国药店：www.ydzz.com
从全面内控的角度讲中国药店：www.ydzz.com
制定了涉及身份核验管理、目录维护与管理、医疗服务项目价格管理、药耗集采与价格管理、医保支付资格管理、医保费用结算管理、医保档案管理、医保病案审查、医保数据安全管理、医保智能审查、违规问题自查整改、医保政策宣传培训、内外沟通协调等十三项核心内控制度，每一制度都有相应的责任科室和责任人；中国药店：www.ydzz.com
从医保内控管理监督评价机制方面讲中国药店：www.ydzz.com
医保行政部门及经办机构强化对定点医疗机构医保内控工作的外部监管，将医保内控管理制度建设情况纳入定点医疗机构年度考核、协议履约评价的重要内容，定期开展专项督导检查，对推进不力、落实不到位的机构，采取约谈提醒、扣减考核分值等措施；对不执行内控管理相关要求，导致出现严重违法或者违约行为的，依法依规暂停或解除医保服务协议；定点医疗机构常态化医保内控管理自我评价机制，对照医保政策、服务协议及内控要求，定期围绕制度执行、费用结算、病案质控、数据安全、问题整改等开展自查自评，将内控履职情况纳入科室及个人绩效考核，健全奖惩联动机制；对内控不严、履职不力、违规使用基金的严肃追责，对整改不力、屡查屡犯的从严通报处置，确保内控管理制度落地见效。中国药店：www.ydzz.com
综上，内控制度的建立和运行对于维护医保基金安全运行是必不可少的举措，现如今又立法予以明确，所以内控制度的建立和运行是势在必行的。内控制度越来越受到高度重视，而且一些机构也确实落实到位，成绩可观。中国药店：www.ydzz.com
从以往经验来看，内控制度落实得好的做法离不开这几点：中国药店：www.ydzz.com
一是培训到位，对各项新出台的医保政策及时进行分析、解读。尤其是针对案例培训，综合运用打击欺诈骗保违法违规典型案例，对常见的违法违规问题进行剖析，加深理解，达到强化规矩意识。二是充分利用信息化，实现数据赋能，利用信息化、AI等智能化手段聚焦规范诊疗，医保结算各个关键环节，实行关口前移、事前、事中、事后全链条管理。中国药店：www.ydzz.com
