国家医保局副局长施子海介绍，“十四五”时期，我国建成了全世界最大的基本医疗保障网，参保率稳定在95%；基本医保药品目录达3253种，职工和居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到80%和70%左右。全国所有统筹地区已开展医保基金与定点医药机构即时结算，跨省异地就医直接结算率达到90%。但压力的另一面也在积聚——人口负增长、常见慢病全病程管理、先进医疗技术对医保资金形成持续压力。从“量的覆盖”到“质的提升”，已是必须跨越的关口。中国药店：www.ydzz.com
“十五五”时期，医保部门主要从四个方面推动改革发展。拆开来看，有几个信号值得细品。中国药店：www.ydzz.com
集采规则变了：从“唯低价”到“反内卷”
中国药店：www.ydzz.com2018年以来，国家已累计开展12批药品集采覆盖555种药品、6批高值医用耗材集采覆盖9大类142种耗材。“十五五”时期将把更多临床用量大、价格虚高的品种纳入采购范围，持续深耕中药、生物药、医用耗材等领域。规则上坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”——通过“畸高价要出局，畸低价不带量”，引导行业公平、理性竞争。中国药店：www.ydzz.com
对药店来说，这意味着集采药品的覆盖面将进一步扩大，价格竞争将更加直接。中国药店：www.ydzz.com
支付方式改革升级：DRG/DIP进入3.0时代
中国药店：www.ydzz.com就在发布会前两天，9月2日，国家医保局刚刚发布按病种付费3.0版分组方案。DRG细分组从634组增加到825组，DIP核心病种库从9520个调整为5125个，覆盖病例数从92%提升至95%。各地要在2026年底前完成切换准备，2027年3月底前落地应用。2025年，按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%。支付方式改革已经基本实现全覆盖，接下来要做的是“提质增效”。对医疗机构来说，这意味着从“多开药多赚钱”到“控成本提质量”的转型压力只会更大。中国药店：www.ydzz.com
长护险全面铺开：一个3.2亿人的市场正在形成
中国药店：www.ydzz.com到2028年底，长护险制度要在全国基本全面覆盖。将加快推进覆盖人群从职工向城乡居民延伸，推动失能评估结果全国范围互认，加快完善长护险异地待遇享受政策。对养老产业、护理服务、智能照护设备来说，这是一个明确的增长信号。中国药店：www.ydzz.com
创新药支持加码：从“进目录”到“快落地”
中国药店：www.ydzz.com基本医保药品目录累计新增纳入949种药，其中含199种创新药。“十五五”时期将继续每年调整目录，将更多肿瘤、慢性病、罕见病、儿童疾病等创新药纳入报销。同时试行医疗服务价格项目预立项制度——新技术还在临床研究阶段，医保就提前介入定价，实行“一省立项、全国跟进”。国家医保局已统一新增手术机器人、脑机接口等200余项相关价格项目。中国药店：www.ydzz.com
重点人群扩面：打破户籍门槛
中国药店：www.ydzz.com针对灵活就业人员工作、地域变动频繁的特点，将持续推动超大城市全面取消就业地、常住地参保户籍限制。探索将连续参加居民医保缴费年限折算为当地职工医保年限。生育津贴也将直接发放到个人。中国药店：www.ydzz.com
即时结算加速：钱在加速流转
中国药店：www.ydzz.com今年前7个月，全国医保拨付即时结算资金9457.31亿元，覆盖75.22万家定点医药机构。医保与医药企业直接结算也在推进，药企回款周期从6个月缩短到30天以内。钱转得快了，对医药企业的现金流是实实在在的改善。中国药店：www.ydzz.com
从“有保”到“优保”：一场更深的变革
中国药店：www.ydzz.com这场发布会传递的信号很清晰：医保改革的重心，正从“有没有”转向“好不好”。从集采规则从“唯低价”走向“反内卷”，到支付方式改革从“扩面”走向“提质”，从长护险填补老年照护空白，到创新药支持力度持续加码——一张更精细、更高效的保障网，正在“十五五”的蓝图中有序编织。中国药店：www.ydzz.com
对普通人来说，最直观的感受或许是：看病报销更快了、创新药更容易用上了、异地就医不再折腾了、失能老人有了制度性照护保障。中国药店：www.ydzz.com
对医药行业和药店来说，挑战同样清晰——规则在变、支付在变、监管在变。从“扩面”到“提质”的这五年，可能比过去任何五年都更需要认真应对。中国药店：www.ydzz.com
