相信这是最近几天，药店同仁爱聊的热门话题。在此，想告诉广大药店同仁，不用紧张，药店监管模型是针对少数抱有侥幸心理违规经营药店的智能监管举措。所以，答案是肯定的，只要药店合规经营，不投机取巧，不去找医保漏洞的空间，就能扛得住。笔者想问，现在还有漏洞可找吗？中国药店：www.ydzz.com
2026年8月19日，国家医保局官网发布了《国家医疗保障局关于印发《全民医疗保障“十五五”规划》的通知》（医保发〔2026〕17号），为未来五年制定了医保发展思路。中国药店：www.ydzz.com
《全民医疗保障“十五五”规划》将药店监管模型作为第二项重大工程中九个项目之一提了出来，可见监管的信号很明确，针对药店违法违规行为的基金监管高压态势继续深入下去。今年媒体曝光的药店违规案例，显示出药店违规存量还是不可小觑的，只要查就有问题，而且问题足以大到国家新闻媒体曝光的程度，因此未来五年，国家将下大力气整治药店违规行为。而这个主要抓手就是药店监管模型。中国药店：www.ydzz.com
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什么是药店监管模型，查什么？
中国药店：www.ydzz.com笔者认为药店监管模型，是医保大数据监管模型矩阵下面，专门针对定点零售药店违规行为场景的一套独立的算法筛查规则数据模型，用来自动筛查如药店医保结算、进销存系统、执业药师在岗、处方审核等多角度异常数据，以此识别药店比较高频违规的风险，自动生成疑点线索、分级预警、引导现场核查，是针对药品零售端智能监管的有力抓手，而且它会随着发展，不断优化升级，实现对药店经营全流程管理的多个应用场景进行监督。按照《全民医疗保障“十五五”规划》的说法，药店监管模型主要是筛查空刷套刷医保凭证、套现、诱导冲顶消费等问题线索。中国药店：www.ydzz.com
相关案例展示中国药店：www.ydzz.com
1. 空刷：今年国家医保局飞检定点零售药店曝光案例中国药店：www.ydzz.com
截图刷码，套走“救命钱”某药店空刷社会保障卡套取医保基金案：国家医保局专项飞行检查组对某药店突击检查，通过比对该药结算记录与对应的监控视频，检查组发现，一笔结算记录，追溯销售场景情况，发现既无顾客到店，也无实际药品交付。经进一步核查，该药店店员通过微信接收了别人的医保电子凭证截图，使用其医保个人账户完成费用结算。上述行为涉嫌空刷医保电子凭证套取医保基金，已移交当地医保局进一步核查处置。中国药店：www.ydzz.com
手写账本藏猫腻，药店刷卡给非定点诊所充值某空刷套取医保基金案：国家医保局专项飞行检查组对某药店进行突击检查时发现，位于一楼的该药店与二楼的诊所有限公司（非医保定点）为同一实际控制人经营，共用收银台及同一台电脑进行结算。参保人在一楼药店刷医保个人账户后，不取走药品，将刷的个人账户金额存到楼上诊所的充值账户上，后续在诊所进行推拿、理疗及购买药品等。上述行为涉嫌空刷医保个人账户套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。中国药店：www.ydzz.com
2. 套现：某法制报曝光的一起药店套现案例中国药店：www.ydzz.com
近日，某法制报曝光了一起药店法定代表人医保诈骗案宣判案例。被告人某药店法人甲与另一被告人乙共同经营某药店。近两年来，该药店法人甲利用经营便利，先后收集多名参保人员的医保卡，通过冒名刷卡套取现金和串换药品（即将不属于医保支付范围的费用以医保目录内药品名义进行结算报销）两种方式，骗取国家医保基金共计九万多元。被告人乙在犯罪过程中实施协助换药、取药等帮助行为。案发后，二被告人主动上缴全部违法所得。当地人民法院经审理认为，二被告以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，骗取国家医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。最终依法以诈骗罪判处甲有期徒刑三年二个月，并处罚金人民币三万元；判处乙有期徒刑二年二个月，缓刑三年，并处罚金人民币二万元；违法所得予以没收，上缴国库。中国药店：www.ydzz.com
3. 诱导冲顶消费：某地医保部门曝光案例中国药店：www.ydzz.com
临近年底，某地医保部门发现部分定点医药机构和参保人员存在短期内突击刷卡、冲顶消费等违法违规使用医保统筹基金的相关问题。如：参保人甲，一周内在某连锁药店某门店集中使用医保划卡消费9笔，总费用达8639.5元，其中统筹金额6000元；参保人乙，一周内在某连锁药店某门店集中使用医保划卡消费9笔，总费用达7993.7元，其中统筹金额5512.01元；参保人丙，一周内在某连锁药店某门店集中使用医保划卡消费8笔，总费用达7345.7元，其中统筹金额5072.34元。上述统筹金额支付合计接近或达到年度限额。医保部门对上述问题开展全面核查，依据核查情况将对定点医药机构和参保人员依规依法严肃处理。中国药店：www.ydzz.com
其他典型案例中国药店：www.ydzz.com
除了上述空刷、套现、诱导冲动消费行为，以今年国家飞检曝光的案例为例，笔者注意到今年5月27日、31日和6月7日、15日，国家医保局官网连续4次曝光定点零售药店违法违规典型案例，即《专项行动典型案例第二期、第三期、第四期、第五期：定点零售药店违法违规使用医保基金问题》。四期曝光案例共计18起，串换案例在通报中占比最多，达到11例61.11%；回流药4例，占比22.2%，空刷2例，占比11.11%；留存医保卡1例，占比5.56%。所以，串换药品，倒卖回流药这些行为都将继续是严厉监管的范围。目前监管部门应用药品追溯码监管模型已经查处多起倒卖回流药案例，成效显著。还有，执业药师脱岗销售处方药也是监管在列的范围。中国药店：www.ydzz.com
还有什么模型？
中国药店：www.ydzz.com笔者注意到，依据《全民医疗保障“十五五”规划》明确的医保大数据监管模型与药店有关的还会涉及药品耗材监管模型，主要针对高值药品、耗材滥用或超常规使用预警；药品追溯码监管模型，该模型将会进一步拓展药品追溯码的多场景应用；异地就医监管模型，筛查异地就医异常线索，随着医保钱包的开通，在药店进行异地结算日益增多，因此也是监管的主体。中国药店：www.ydzz.com
虽然《全民医疗保障“十五五”规划》没有提及，但药品价格和执业药师在岗是药店绕不过去的两个维度，大家应该注意到了，现在全国各地很多医保部门正在应用量价比较指数来引导药店合理定价，因此价格监测模型也会涉及药店。执业药师不在岗、违规挂证，这几年国家、地方一直在下大力气整治，因此执业药师监管模型应用也在升级，目前多地已经开发了执业药师打卡系统，监督执业药师在岗打卡，监测异常打卡、处方审核异常等多个场景应用。中国药店：www.ydzz.com
