中国药店－医保“十五五”的第一场硬仗，要来了

　　2026年4月，国家医保局启动全国药品追溯码专项整治，分两阶段推进：4~7月一期核查、9~11月二期深化。

　　在行业普遍认知里，这次行动初期只是2025年追溯监管的常规“回头看”，主打查漏补缺、巩固整治成果，属于常态化专项治理。

　　但8月19日《全民医疗保障“十五五”规划》的正式印发，彻底改写了本次专项行动的战略定位。

　　“十四五”时期，基金监管只是医保协同治理体系的配套环节，服务于整体改革；而“十五五”直接将基金管理和监管体系列为独立重点板块，与医保体系建设、医药改革平级并列，正式升级为国家级长期战略任务。

　　这意味着，即将开启的9月二期行动，不再是简单的整治接续，而是“十五五”数智化医保监管体系的第一场实战落地演练。

定位质变：从“配套补缺”到“独立战略”

　　“十四五”阶段，医保基金监管核心是辅助配套，依附于支付改革、价格改革，偏向查漏补缺的辅助性工作，权重有限。

　　进入“十五五”，监管正式升级为独立战略工程，明确构建“全方位、多层次、立体化”的基金监管体系。

　　配套《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》划定清晰目标：国家飞检5年覆盖所有地级市；省级飞检5年覆盖所有县域；市县检查5年覆盖全部定点医药机构。

　　监管目标正式从“阶段性查漏”转向“系统性设防”，实现从“查得到”到“防得住”的跨越。药品追溯码核查也彻底摆脱短期专项属性，成为未来五年医保安全战略落地的核心抓手。

　　

手段质变：从“信息化存档”到“数智化精准管控”

　　“十四五”的“智慧医保”，核心是业务线上化、数据可留存，本质是传统监管的数字化存档，以被动记录、事后核查为主。

　　“十五五”全面迭代为“数智医保”，监管逻辑彻底反转：从“被动留存”变为“主动治理”。

　　依托大数据、人工智能技术，官方重点优化药品追溯码专属监管模型，精准锁定职业开药人、药贩子、违规药店诊所等核心风险主体；全域推进定点机构事前风险预警全覆盖，把违规隐患拦截在萌芽阶段。

　　本次追溯码专项行动，正是数智医保体系落地的首个核心试验场。

　　前置风控成效已经落地：截至2026年上半年，全国事前提醒系统接入率达71%，半年累计预警5562万人次、拦截涉险金额128亿元，智能前置风控已然成为监管常态。

　　

覆盖质变：从“粗放撒网”到“全域过筛”

　　此前“十四五”飞检，以“每年覆盖所有省份”为核心目标，重在消除省级监管空白，但下沉力度不足，市县基层、中小单体药店、基层诊所长期存在监管盲区。

　　“十五五”搭建国家、省、市县三级精细化筛查体系，实现无死角全域覆盖。

　　国家飞检：每年覆盖全部省份，5年覆盖所有地级市；省级飞检：每年覆盖全部地市，5年覆盖所有县域；市县日常检查：5年实现辖区所有定点医药机构全覆盖。

　　覆盖范围囊括全部统筹地区、机构类型、经营场景与参保人群，真正实现监管无盲区。

　　监管逻辑彻底告别“粗放撒网”，进入“逐企、逐店、逐品过筛”的精细时代，而追溯码专项行动，就是这套全新监管体系的首个落地工具。

　　

处置质变：从“单一罚款”到“全链条组合惩戒”

　　2026年上半年，全国医保监管累计追回基金163.5亿元。其中，药品追溯码专项整治阶段性成果亮眼，硬核数据直观体现整治力度：

　　下发疑点线索14万余条查处违规机构1.1万家追回违规资金1017万元多部门联合移送超2600家移送司法、纪检人员上百人

　　目前医保监管已落地六级递进处置体系：约谈提醒→限期整改→暂停结算→解除协议→记分管理→移送司法/纪检。

　　搭配“驾照式记分”机制常态化运行，上半年累计记分5.4万人次，数百机构被暂停、终止医保支付资格，彻底告别过去“只罚款、轻惩戒”的宽松模式。

　　前置治理成效同样突出：行业自查自纠主动退回基金72亿元，占总追回额44%；重点监控高风险回流药品医保支出同比下降20%，减少支出192亿元。

　　追溯监管的核心价值，不是短期追损，而是搭建起一套全程可溯、全程可控、无法作弊的长效监管机制。

　　

二期行动：真正的监管迭代拐点

　　表面看，二期行动只是一期整治的延续，但顶层逻辑、监管规格、执行标准已全面迭代，二者完全不在一个层级。

　　2026年7月，国家药监局、国家医保局已率先开展跨区域联合核查，依据追溯码线索精准执纪，标志着多部门共治正式从制度条文落地为常态化实战。

　　如果说一期行动，只是验证了“追溯码能查到违规”；那么即将启动的二期行动，核心目标就是把专项整治的临时打法，固化为未来五年的长效监管机制，完成从“事后查处”到“事前防控”的根本性质变。

　　对药店、医药流通企业而言，追溯合规早已不是阶段性整改任务，而是常态化生存底线。

医保“十五五”的第一场硬仗，要来了

【2026-08-21】【作者：一半一半】【来源：中国药店】【阅读量：107】【大 中 小】【打印】

定位质变：从“配套补缺”到“独立战略”

手段质变：从“信息化存档”到“数智化精准管控”

覆盖质变：从“粗放撒网”到“全域过筛”

处置质变：从“单一罚款”到“全链条组合惩戒”

二期行动：真正的监管迭代拐点

健康频道

医保“十五五”的第一场硬仗，要来了

【2026-08-21】【作者：一半一半】【来源：中国药店】【阅读量：107】【大 中 小】【打印】

定位质变：从“配套补缺”到“独立战略”

手段质变：从“信息化存档”到“数智化精准管控”

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