政策核心内容
中国药店：www.ydzz.com《通知》针对两类参保人员明确了差异化的支付规则：中国药店：www.ydzz.com
职工医保参保人员中国药店：www.ydzz.com
在定点医疗机构或定点零售药店发生的原现金支付的分类自负费用，可使用个人账户历年结余资金进行抵充，个人账户历年结余资金用完后，不足部分可使用家庭共济资金支付。中国药店：www.ydzz.com
居民医保参保人员中国药店：www.ydzz.com
由于没有个人账户，其在定点医疗机构或定点零售药店发生的原现金支付的分类自负费用，可使用家庭共济资金支付。中国药店：www.ydzz.com
政策背景：衔接“定额报销”政策，回应群众实际诉求
中国药店：www.ydzz.com此次个人账户历年结余资金使用范围扩大，是对前不久实施的上海医保“定额报销”政策的进一步优化，核心是打通个人账户使用堵点，回应参保群众的现实诉求。中国药店：www.ydzz.com
根据2026年5月1日起实施的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（沪医保医管发〔2026〕12号），上海对第十一批国家集采同通用名的44种药品，以中选价格为基准，实行“定额报销”机制：价格低于或等于支付标准的，参保人员和医保按政策规定正常比例分担；价格高于支付标准的，医保只报销支付标准以内的金额，超出标准的部分，需要由参保人员个人现金支付。中国药店：www.ydzz.com
这一政策打破了“药价越高、医保支出越多”的旧逻辑，同时保留了患者“丰俭由人”的选择权：选集采药品少花钱，选“价高药”自补差价。中国药店：www.ydzz.com
然而政策落地后，个人账户不能用于“价高药”超出医保支付标准的分类自负部分的限制，引起了参保群众的热议。不少群众反映，个人账户明明有结余，却还需额外支付现金差价，感觉很不合理。此次《通知》的出台，正是为了回应参保群众关切，减轻其现金支出压力，同时也进一步提高了个人账户历年结余资金的使用效率。中国药店：www.ydzz.com
厘清两组核心概念
中国药店：www.ydzz.com要理解此次政策调整的逻辑，首先需要搞清楚两组关键概念：中国药店：www.ydzz.com
1. 分类自负费用vs个人自负费用中国药店：www.ydzz.com
分类自负费用，是指医保报销范围内，需要个人先行负担的药品、诊疗项目、医用耗材的部分费用；个人自负费用则是指医保报销范围内，除分类自负费用外，应由个人按比例负担的部分。中国药店：www.ydzz.com
举例说明：某乙类药品价格为100元，个人先行自负10%即10元，这10元就属于分类自负费用；剩余90元按门诊统筹药店报销规则（假设开具处方的是三级医院：个人自负30%、医保报销70%）计算，个人承担的27元就是个人自负费用。中国药店：www.ydzz.com
再以集采药品为例：某国家集采药品中选价格为5元，同通用名非中选“价高药”价格为30元。如参保人选择“价高药”，5元范围内按医保规定报销，超出的25元差额则计入分类自负费用。中国药店：www.ydzz.com
2. 当年账户资金vs历年结余资金中国药店：www.ydzz.com
上海职工医保年度为每年7月1日至次年6月30日。在每年7月1日医保年度起始时，计入医保个人账户的资金为当年账户资金；若当年账户资金在医保年度内没有用完，次年6月30日清算结转，形成历年结余资金。中国药店：www.ydzz.com
在此次扩大支付范围前，个人账户历年结余资金可用于参保职工本人，或者作为家庭共济资金用于家庭共济成员支付门急诊、住院（含急诊观察）、门诊大病、家庭病床等的个人自负医疗费用，以及在定点零售药店购买符合规定的药品和器械耗材，购买商业健康保险专属产品如“沪惠保”，还可以为家庭共济成员参加居民医保缴费。中国药店：www.ydzz.com
此次扩大支付范围后，参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的分类自负费用，优先使用本人个人账户历年结余资金进行抵充；若本人历年账户结余不足，差额部分可使用绑定的家庭共济资金支付，无需全部自掏现金。中国药店：www.ydzz.com
上海医保“三段式”门诊保障模式
中国药店：www.ydzz.com上海医保个人账户管理长期以严格著称，相对于其他地区，使用限制要更多一些，规则也相对繁琐一些。中国药店：www.ydzz.com
根据《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，上海目前门急诊医保支付采用“三段式”保障模式：中国药店：www.ydzz.com
账户段：先使用个人账户当年资金；中国药店：www.ydzz.com
自负段：账户用完后，由个人现金支付；中国药店：www.ydzz.com
共付段：超出自负段以上费用，由医保基金和个人现金分担。中国药店：www.ydzz.com
其中，自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。以城镇职工医保为例，假设参保人员当年账户计入2000元，其在三级医院发生门诊医疗费6000元，门诊起付线为500元，三级医院个人分担比例为30%，那么个人现金支付金额为：（6000-2000-500）×30%+500=1550元。若参保人有足额历年结余资金，该部分个人负担费用可全部从历年账户中抵扣。中国药店：www.ydzz.com
由于个人账户历年结余资金进行抵充分类自负费用政策的执行，涉及全市所有定点医疗机构、定点零售药店结算系统改造，以及与国家平台的对接、测试工作，工作量较大，为确保平稳实施，上海医保局设定了2个月的过渡期，《通知》将于2026年9月1日起正式施行。中国药店：www.ydzz.com
在此之前，各门诊统筹药店应提前完成结算系统升级改造，主动与医保部门对接联调测试，确保政策正式实施后结算通道顺畅，参保人员可正常刷卡享受政策红利。中国药店：www.ydzz.com
