 |
个账资金池见顶，职工结算稍有收缩
中国药店：www.ydzz.com职工医保参保人2025年在药店购药结算22.51亿人次，较上年22.72亿下降0.9%；结算费用2157.99亿元，较上年2220.89亿元下降2.8%；次均费用由97.7元小幅降至95.9元。三项指标平稳回落，显示出职工医保在药店端的消费正在见顶趋稳。中国药店：www.ydzz.com
收缩的直接原因来自个人账户。2025年个账收入6390.69亿元，同比仅增长0.01%，几乎停滞；个账支出5782.28亿元，反而下降1.66%。资金池不再扩容，自然限定了药店端的消费规模。与此同时，职工门诊统筹待遇人次从29.55亿增至31.52亿，增长6.7%。一部分小额配药需求从没有统筹报销的药店，流向有报销支撑的基层门诊，进一步分流了客流。中国药店：www.ydzz.com
家庭共济的扩面则在相反方向提供了部分对冲。2025年共济使用金额达688亿元，同比增幅超过三成；跨省共济从无到有，突破3亿元。共济范围拓宽至近亲属后，有限个账资金的流动半径扩大，药店有机会从中捕获新的支付流量。中国药店：www.ydzz.com
统筹基金首度覆盖，居民端结算跳升但体量微小
中国药店：www.ydzz.com与职工端的温和收缩形成强烈对照，居民医保在药店的结算数据出现跳升。2025年居民参保人药店购药0.50亿人次，较上年0.35亿增长42.9%；结算费用296.69亿元，较上年213.84亿元增长38.7%；次均费用从611元略降至593.4元。中国药店：www.ydzz.com
增长来自政策破冰。2025年门诊统筹报销首次明确覆盖定点零售药店，而此前居民医保没有个人账户，在药店购药几乎全自费。长期压抑的需求在政策开闸后集中释放，造就了统计数字的短期跃升。但需冷静看待的是，0.50亿人次仅占居民医保总待遇人次32.68亿的1.5%，绝对体量仍十分微小。近六百元的次均费用也揭示出，居民参保人到药店并非购买日常普药，而主要是通过处方流转获取谈判药、靶向药等高值药品。中国药店：www.ydzz.com
低值分流与高值承接，两种场景功能分化清晰
中国药店：www.ydzz.com将药店与医院放在同一坐标系中，功能分化一目了然。职工医保领域，药店次均费用约96元，仅为医院次均571元的六分之一；以约10.5%的费用占比承接了41.0%的服务人次。这表明职工医保在药店解决的是低值、高频的日常用药需求，药店充当着医保基金的“低成本吞吐层”。中国药店：www.ydzz.com
居民医保领域则截然不同。药店次均费用约593元，与医院次均606元几乎持平。药店在该领域扮演的是院外高值处方药承接终端，是“双通道”药品的落地节点，而非普药零售点。但无论哪种支付类型，医院都占据费用的绝对主体——职工医保中医院费用占比约89.5%，居民医保中高达98.5%，药店仍是支付版图中的轻型补充。中国药店：www.ydzz.com
基金监管穿透机构直达个人，合规门槛显著抬升
中国药店：www.ydzz.com支付结构调整之外，监管环境的收紧同样深刻影响药店运营。2025年全国医保协议处理定点医药机构47.17万家，追回基金342.19亿元，较上年大幅增加。更具深远影响的，是支付资格管理制度全面落地——全年对相关人员记分16.36万人次，暂停资格2313人，终止资格1245人，相当比例涉及药店执业人员。监管从机构层穿透到个人层，意味着每一位店员的违规行为都可能断送自身执业资格，粗放经营的回旋余地被急剧压缩。中国药店：www.ydzz.com
目录扩容与信息基建延伸，品种空间与服务半径同步打开
中国药店：www.ydzz.com药品供给侧的变化为药店带来了品种结构调整的空间。2025年医保目录内药品增至3253种，当年新增114种，自2018年以来累计新增949种，为“双通道”业务持续提供品种池。首版《商业健康保险创新药品目录》同期发布，纳入19种超出基本医保保障的创新药，为药店尝试“医保+商保”双轨支付埋下伏笔。不过，谈判药品年度报销人次从2.8亿降至2.48亿，提示部分高值药品在续约降价后使用场景正在调整，药店承接高值处方药的不确定性仍在。中国药店：www.ydzz.com
基础设施的升级则延展了药店的服务半径。2025年跨省联网定点医药机构达65.58万家，跨省直接结算3.08亿人次，减少群众垫付2075亿元。药店服务对象从本统筹区参保人扩展至全国流动人口，交通枢纽店和旅游城市店由此获得新的客流来源。药品追溯系统累计采集信息1127.68亿条，接入机构超103万家，日均扫码验药超500万人次，绝大多数发生在药店环节。这套系统在保障用药安全的同时，也将每笔销售纳入实时监控，倒逼运营走向透明化。医保码累计开通超12.5亿人，全国一体化政务服务平台实名用户达6.6亿，为在线处方流转和药品配送提供了可用的数字化底座。中国药店：www.ydzz.com
