本次公布的名单共涉及66种药品，对应1296个医保药品代码。各省级医保部门需据此在第一时间完成省级医保信息平台智能监管子系统的动态更新。中国药店：www.ydzz.com
这意味着，今后定点医药机构在结算这些药品时，如果患者的诊断不符合医保限定的适应症，统筹基金将不予支付，系统将自动识别、预警并拦截。中国药店：www.ydzz.com
什么是“药品限适应症”？
中国药店：www.ydzz.com“药品限适应症”是医保智能监管的核心规则之一，指医保基金在支付药品费用时，患者的疾病诊断必须严格符合该药品法定适应症，且满足医保目录备注中列出的限定条件。简单来说：“不对症”的药，统筹基金一分钱也不报销。中国药店：www.ydzz.com
在实务中，“超适应症用药”与“超说明书用药”常被混淆。医保审核以国家药品监督管理部门批准的法定说明书为最核心依据。凡是在说明书未载明的疾病中使用，或改变给药途径（如注射剂改为口服），统筹基金均不予支付。中国药店：www.ydzz.com
个人账户能否支付？
中国药店：www.ydzz.com需要特别说明的是，上述规则直接约束的是统筹基金。对于职工医保个人账户，目前各地执行口径存在差异。部分地区允许个人账户在一定范围内支付医保目录外的药品或超适应症用药，而部分地区则从严管理。中国药店：www.ydzz.com
但这一局面正在发生根本性变化。2026年5月，国家医保局与财政部联合发文，明确要求各省级医保部门于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度。届时，个人账户在定点零售药店的支付范围将被严格限定在白名单内的产品。这意味着，过去个人账户“几乎什么都能刷”的宽松状态即将终结，超适应症用药通过个人账户结算的灰色空间将被大幅压缩。中国药店：www.ydzz.com
对药店而言，最稳妥的做法是：无论统筹基金还是个人账户，在结算时均严格核对药品适应症与处方的匹配性。这既是主动合规的体现，也能避免未来政策落地后被迫整改的风险。中国药店：www.ydzz.com
哪些药品药店需要重点关注？
中国药店：www.ydzz.com本次公布的“血液和造血器官药”覆盖了抗血栓形成药、止血药、抗贫血药、血浆代用品等多个亚类。从药品剂型和实际销售场景来看，这批品种在零售药店的可及性差异很大。中国药店：www.ydzz.com
相当一部分品种属于注射剂、冲洗剂或血液滤过液，例如人血白蛋白、各种复方氨基酸注射液、果糖注射液、注射用奥扎格雷钠、注射用阿替普酶、凝血因子系列，以及山梨醇甘露醇冲洗剂等。这类药品需要在医疗机构内由专业人员执行输注或用于手术冲洗，普通零售药店不具备相应的储存条件和操作资质，因此极少出现在药店货架上，主要使用场景集中在医院。中国药店：www.ydzz.com
另一部分则是口服的专科用药，它们共同的特点是：单价高、适应症窄、患者群体集中，且药店确实可以合法销售。典型代表包括艾曲泊帕乙醇胺片（限免疫性血小板减少症或重型再障）、罗沙司他胶囊（限慢性肾脏病引起的贫血）、甲苯磺酸艾多沙班片（限华法林控制不良的房颤或血栓患者）、马来酸阿伐曲泊帕片（限慢性肝病相关血小板减少），以及西洛他唑片和盐酸沙格雷酯片（均限慢性动脉闭塞伴明确溃疡或跛行）。这些药品大多需要凭二级及以上医院专科医生的处方才能购买。中国药店：www.ydzz.com
在这批口服品种中，西洛他唑片和盐酸沙格雷酯片在部分药店相对多见一些，主要用于改善下肢动脉缺血的症状，有一定慢性病患者基础。但即便如此，医保结算时也必须有明确的“溃疡、间歇性跛行”等体征诊断，否则统筹基金不予支付。中国药店：www.ydzz.com
也就是说，对零售药店而言，真正的风险并非来自那些注射剂——反正店里基本不卖——而是来自这批口服专科药品。如果药店在结算时不严格核对处方诊断，很容易被智能监管系统“抓住”，导致统筹基金拒付，甚至引发后续检查。中国药店：www.ydzz.com
超适应症用药的典型案例
中国药店：www.ydzz.com在智能监管系统中，通过比对“就诊诊断”与“药品限定适应症”，可以自动筛选出违规行为。以下几种情形最为典型：中国药店：www.ydzz.com
患者诊断为“高血压”或“2型糖尿病”，但药店或医疗机构为其开具罗沙司他胶囊并希望通过医保结算。罗沙司他的限定适应症是“慢性肾脏病引起的贫血”，高血压和糖尿病均不在其列，统筹基金不予支付。中国药店：www.ydzz.com
患者诊断为“低蛋白血症”，但检验报告显示白蛋白水平并未低于30g/L，此时使用人血白蛋白并申请医保报销，系统会直接判定为不符合支付条件。中国药店：www.ydzz.com
为急性脑梗死患者开具注射用奥扎格雷钠，但用药天数超过了14天。该药品在医保目录备注中明确写明“支付不超过14天”，超出的部分统筹基金同样不予支付。中国药店：www.ydzz.com
云南省、湖北省石首市等地医保局近期通报的案例显示，多家医疗机构因超适应症销售罗沙司他胶囊等药品，被责令退回违规医保基金，并处以罚款。中国药店：www.ydzz.com
五年行动计划：超适应症用药成监管重点
中国药店：www.ydzz.com2026年5月，国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，明确提出将“超适应症用药”与倒卖串换、超量开药等行为，共同纳入重点药品耗材监测监管模型。中国药店：www.ydzz.com
该监管模型的技术基础是药品追溯码和智能审核系统。医药机构必须做到“应扫尽扫”，并向消费者提供带有追溯码的销售票据。同时，智能监管系统将在结算前自动核对处方诊断与药品适应症，对不合规交易进行实时拦截。中国药店：www.ydzz.com
过去那种“诊断写个大概也能过”的侥幸空间，已经被彻底压缩。中国药店：www.ydzz.com
药店怎样合规操作？
中国药店：www.ydzz.com根据国家医保局部署，定点医药机构必须立即采取以下行动：中国药店：www.ydzz.com
第一，完成系统对接，启用事前提醒。中国药店：www.ydzz.com
主动与当地医保部门联系，免费对接医保部门智能监管子系统的事前提醒功能模块，或将公开的“两库”规则嵌入自有结算系统。这样在结算前，系统就能自动核对诊断与药品适应症的匹配性，发现不匹配时实时提醒并拦截不合规交易。中国药店：www.ydzz.com
第二，强化员工培训，严把处方关。中国药店：www.ydzz.com
药店药师和工作人员必须熟悉这批血液药的限定适应症，尤其是那些口服且药店可及的品种——比如罗沙司他、艾曲泊帕、艾多沙班、西洛他唑等。在接收处方时，要主动核对诊断依据。凡是诊断与适应症不匹配或缺少关键检验指标（如白蛋白<30g/L）的处方，不得纳入医保统筹基金支付范围，并应主动告知患者原因。对于个人账户结算，考虑到白名单制度即将落地，也建议从严把控，引导患者自费或回医院调整用药。中国药店：www.ydzz.com
第三，落实追溯码管理，杜绝串换风险。中国药店：www.ydzz.com
所有药品，尤其是高值口服专科药，必须严格执行追溯码扫码上传，并向消费者提供带码票据。不扫码的行为将被系统视为重大疑点，可能触发飞检。中国药店：www.ydzz.com
第四，开展自查自纠，防患于未然。中国药店：www.ydzz.com
主动对照本次公布的名单开展内部排查，梳理过去半年内上述口服专科药的医保结算记录，核对每一笔交易的处方诊断是否合规。对于主动发现问题、退回违规基金并完善内部管理的机构，依法依规可从轻或从宽处理。中国药店：www.ydzz.com
