正如政策解读文件所言，《五年行动计划》目的在于通过五年的时间，基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固，医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升的目标。未来五年，医保监管的“手术刀”将精准划向药店哪些违规行为？违规操作后将面临怎样的严厉后果？笔者谈一些学习体会，仅供药店同仁参考。中国药店：www.ydzz.com
全覆盖指的是什么？
中国药店：www.ydzz.com从类型上来讲，无论是连锁药店还是单体药店都列入监督检查范围，原则上“十五五”期间实现全国所有定点零售药店现场检查全覆盖。指导意见指出：市县医保部门结合实际，5年实现对辖区内定点医药机构（包括定点零售药店）现场检查全覆盖。中国药店：www.ydzz.com
监督检查形态有哪些？
中国药店：www.ydzz.com《五年行动计划》指出要推动飞行检查、经办日常核查全面覆盖所有统筹地区，特别是飞检。从检查模式上讲包括年度飞检、专项飞检和“点穴式”飞检，三者互相结合。飞检将重点聚焦自查自纠不到位、举报和大数据筛查问题较为集中和异常线索、社会关注焦点、审计巡视督导发现问题、群众反映强烈问题，倒卖回流药等重点领域。中国药店：www.ydzz.com
以社会关注焦点为例，近几年国家新闻媒体曝光了欺诈骗保新闻事件，如2024年，央视新闻：《伪造上万张处方，涉案金额过亿！央视记者揭开医保基金流失“黑洞”》和央视影音：《哈尔滨四家药店欺诈骗保触目惊心 国家医保飞检之央视记者现场直击》；2026年，央视新闻：《从“药农”到“卡头” 起底医保骗保产业链》和近期（2026年4月）的《医保卡变“购物卡”？揭秘药店串换药品的“两本账”》，以上新闻事件迅速成为社会关注焦点，涉事药店成为监督检查的重点主体对象。中国药店：www.ydzz.com
技术赋能，将健全哪些大数据监管模型矩阵？
中国药店：www.ydzz.com《五年行动计划》指出要持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，不断健全大数据监管模型矩阵。为什么要持续完善监管模型矩阵呢？近年来，各地各级医保部门曝光的大量案例显示，以下模型矩阵成为定点零售药店欺诈骗保的高发违规行为。这些监管模型矩阵包括药店可能发生的各种违规行为，如敛卡套刷、时空异常、冲顶消费；以特殊群体为重点，如“慢特病”待遇享受人群、异地就医人群、死亡人群等违法违规使用医保基金监管模型；以药品耗材为重点，如追溯码、倒卖串换、超量开药、重点药品耗材监测等监管模型。未来五年，将形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的更多的大数据监管模型矩阵。中国药店：www.ydzz.com
人工智能将聚焦哪些新场景监管应用？
中国药店：www.ydzz.com未来五年将深度运用新一代人工智能技术，实现全链条、智能化、穿透式监管。《五年行动计划》明确：“聚焦药品追溯码监管应用，完善药品追溯码监管模型，精准锁定药品零售机构、网络售药平台等违法主体，加强与相关部门监管联动，全链条治理倒卖‘回流药’历史性顽疾，同时探索推进耗材唯一标识监管应用”。去年以来全国各级医保部门正在形成对“药品追溯码监管、超量开药倒卖回流药”的高压监管态势，零容忍治理“回流药”欺诈骗保违法违规行为。未来五年，人工智能赋能倒卖“回流药”专项治理，成效可期。中国药店：www.ydzz.com
为何要完善个账和异地就医监督机制？
中国药店：www.ydzz.com刚刚不久，国家新闻媒体曝光的药店个人账户使用违法违规行为成为全国社会关注焦点。因此，未来五年，将在全面实施《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的基础上，健全科学完备的法律制度体系。如制定针对定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的强化政策，2026年5月19日，国家医保局官网发布了《国家医保局办公室 财政部办公厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号），该《通知》明确个人账户使用实行《白名单制度》和医保赋码管理，从制度上明确纳入白名单管理的支付范围药品及器械以及确保填报产品信息的真实性、准确性与合规性；同时明确未来的监管方向：“将重点查处个人账户支付生活用品等白名单之外的产品，以及空刷套刷、倒卖串换、伪造处方，或通过虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等方式违规使用医保基金的行为”。中国药店：www.ydzz.com
异地就医机制在方便老百姓异地就医方面显示出巨大的优越性，然而总有人要钻监管漏洞的空子，把欺诈骗保的手伸向异地就医。因此，未来五年，国家将异地就医纳入本地同质化管理，完善参保地、就医地协查程序，定期开展异地就医专项飞检，以此不断完善健全“异地就医”监管机制，压实就医地监管责任。基于以上，医保定点零售药店作为个人账户结算终端和异地就医结算主体之一，必然会成为监督检查对象，而且专项飞检力度会很大。中国药店：www.ydzz.com
未来五年，医保基金监管将呈现“多元监督”的局面，即“人大监督、审计监督、财会监督、群众监督、媒体监督”的多元协同的监督体系，构建全民参与的社会监督机制；未来五年，对于违法违规行为，医保基金监管处置将更加多维和严厉，医保部门将加强与财政、卫生健康、药监、纪检等部门在“行纪衔接”“行刑衔接”“行行衔接”等方面，实现信息共享和结果贯通，达到上下游综合治理；未来五年，随着监管队伍法治化、规范化、专业化、廉洁化建设进一步加强，医保基金监管呈现高质量发展态势。中国药店：www.ydzz.com
基于以上分析，未来五年，在“宽严相济”的监管时代，药店该如何面对？其实答案就在《五年行动计划》里，药店要压实主体责任，要敬畏法规，坚决不越红线、务必用好自查自纠的手段，积极自查高发频发问题，让自查自纠为合规护航，成为发现问题和整改问题的长效机制。中国药店：www.ydzz.com
综上，《五年行动计划》的落地，是医药医保行业的一次洗牌和重塑。“常态化严监管、智能化精准监管、协同化共治监管”已成定局，未来行业发展逻辑将彻底改变，靠钻政策漏洞、违规牟利的粗放发展模式彻底走到尽头。坚守合规底线、注重服务质量、诚信经营的机构将获得更大发展空间，所有市场主体只有主动适应监管新规，严守合规红线，才能在行业新格局中走得稳、走得远。中国药店：www.ydzz.com
