距离清算最后期限已不到1个月，这场决定定点药店全年医保结算资金能否足额“落袋为安”的大考，已进入最后的冲刺阶段。中国药店：www.ydzz.com
清算时限逐年前移，清算资金比例逐年下调
中国药店：www.ydzz.com当前，全国大多数统筹地区的医保经办机构，对定点医药机构采取即时结算与年度清算相结合的结算模式。其中，年度清算是对上一年度统筹基金支付费用的最终核算与兑付，其核心执行依据是全国全面推行的质量保证金制度。中国药店：www.ydzz.com
简单来说，医保经办机构每月会按一定比例，从定点医药机构医保结算总额中预留一部分资金作为质量保证金，通过量化分级考核方式对其进行考核评级，最终根据考评结果确定保证金退还与扣除比例，以此来规范约束定点医药机构医保服务行为。本次《清单》要求清算资金比例降低到5%左右，这意味着2025年度全国定点医药机构质量保证金的平均预留比例下调至5%左右。中国药店：www.ydzz.com
另外，根据国家医保局于2025年12月15日发布的《医保基金清算提质增效三年行动计划》，我国正加快构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的科学结算体系，将利用三年时间实现清算提质增效，具体分三个阶段推进：中国药店：www.ydzz.com
1.起步阶段（2026年）中国药店：www.ydzz.com
所有统筹地区于2026年5月底前完成2025年度清算，其中试点统筹地区于2026年3月底前完成，清算资金占基金拨付的比例调整到5%左右，与本次《清单》要求完全一致；中国药店：www.ydzz.com
2.提速阶段（2027年）中国药店：www.ydzz.com
所有统筹地区于2027年4月底前完成2026年度清算。同时，进一步扩大试点范围，试点统筹地区于2027年3月底前完成清算。清算资金占基金拨付的比例调整到3%至5%。中国药店：www.ydzz.com
3.全面实施阶段（2028年起）中国药店：www.ydzz.com
实现每年3月底前完成上年度清算，清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，推进季度清算等创新模式。中国药店：www.ydzz.com
整体来看，医保清算的趋势非常明确：清算时限持续前移、清算资金比例持续下调、结算效率与频次持续提升，将有效缓解定点医药机构的资金垫付压力，实质性改善其经营现金流状态。中国药店：www.ydzz.com
即时结算扩面提速，医保回款将迎来颠覆性变革
中国药店：www.ydzz.com与年度清算提质增效同步推进的，是医保基金即时结算的全面扩面。《清单》明确提出，将全面推进医保与定点医药机构即时结算，2026年底前全国80％的定点医疗机构实现即时结算。这一要求与《国家医疗保障局办公室关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》（医保办函〔2025〕82号）一脉相承；该通知同时还明确，符合条件的定点零售药店也将逐步纳入即时结算机构范围。中国药店：www.ydzz.com
过去，医保基金一直采用“后付制”结算模式：参保患者只缴纳个人自付费用，医保报销部分由定点医药机构当月逐笔汇总，于次月15日前统一向医保经办机构申请支付；医保经办机构受理后，在30个工作日内完成审核、拨付等流程。整个流程下来，医保资金通常需要60天左右才能到账，严重影响了资金流转效率。中国药店：www.ydzz.com
为破解这一难题，国家医保局要求各省积极探索即时结算模式。目前，多数地区采取“日拨付、月结算”模式。以安徽省为例，参保患者办理医保结算时，系统会实时抓取其结算信息，并于次日自动拨付支付金额的60%；除预留的保证金外，当月剩余应付资金，会在定点医药机构次月申报截止次日起20个工作日内完成拨付。原则上，医药费用应在次月10日前申报，通常会在次月底前拨付到位。中国药店：www.ydzz.com
即时结算政策如果能够全面推行，将大幅缩短医保基金回款周期，从根源上缓解定点医药机构的资金垫付压力，同时提升医保基金使用效率。中国药店：www.ydzz.com
个人账户结算资金是否纳入本次清算范围？
中国药店：www.ydzz.com这是众多药店经营者高度关注的一个问题。需要明确的是，本次医保基金清算针对的是统筹基金支付部分，不涉及个人账户结算资金。中国药店：www.ydzz.com
关于个人账户资金的结算规则，目前多数地区已实现实时结算，最快T+1（次日）甚至当日即可到账。以江苏省泰州市为例，江苏省内跨市异地刷卡医保个人账户资金实行T+1到账模式；跨省结算的个人账户资金实行按月清算，当月产生的费用会在次月20日前完成与异地定点联网医药机构对账确认工作，清算后原则上在30个工作日内拨付到账。中国药店：www.ydzz.com
给定点药店的实操建议
中国药店：www.ydzz.com无论是即将到来的2025年度医保基金清算，还是逐步扩围的即时结算政策，都直接关系到定点药店的回款效率和资金安全，从而影响药店长期稳定经营。在此，给广大定点药店经营者提出如下两点建议：中国药店：www.ydzz.com
抓抢最后时间窗口，守住合规底线，确保2025年度医保结算质量保证金能够全额“落袋”中国药店：www.ydzz.com
当务之急是要逐条吃透属地医保部门量化考核规则，规避扣分点，重点规范处方审核与留存、执业药师在岗履职、药品追溯码采集上传等容易违规的环节，避免因考评扣分导致保证金被扣罚。中国药店：www.ydzz.com
提前布局，做好医保即时结算的对接准备中国药店：www.ydzz.com
一方面，要做好系统保障，确保刷卡数据能够实时、精准上传，避免因数据错误、传输延迟等影响资金拨付；另一方面，要进一步规范医保结算流程，在即时结算模式下，医保部门对结算数据的监管将从“事后核查”转向“实时监控”，任何违规结算行为都会被即时捕捉。只有全流程合规，才能真正享受到即时结算带来的回款红利。中国药店：www.ydzz.com
