 |
个人账户使用监管新规即将出台
中国药店：www.ydzz.com《行动计划》明确提出，制定出台进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的政策举措。中国药店：www.ydzz.com
这一条款意味着，过去相对宽松的个人账户管理方式将发生根本改变。长期以来，部分定点药店在个人账户结算环节存在超量开药、串换药品、将非医保商品纳入个人账户结算等违规行为。新规出台后，上述行为将被纳入常态化、精细化监管范围。具体而言，监管部门将对个人账户刷卡频次、单次金额、药品种类与数量、适应症匹配等维度设置监测规则。药店每笔个人账户交易都将面临大数据筛查和事后追溯。对于违规套取个人账户资金的行为，将依法依规予以协议处理、行政处罚甚至移送司法机关。中国药店：www.ydzz.com
支付资格记分管理制度全面落地并全国联网
中国药店：www.ydzz.com《行动计划》提出要全面落实医保支付资格管理制度，加快实现记分信息全国联网。中国药店：www.ydzz.com
支付资格记分管理是面向定点医药机构从业人员的一项重要制度。每一名涉及医保基金使用的药店工作人员，其执业行为将被量化记分。不同类型的违规行为对应不同分值的扣减。累计扣分达到规定阈值的人员，将被中止或终止医保支付资格。记分信息全国联网后，从业人员跨省份、跨机构流动无法清除历史违规记录。《行动计划》鼓励定点医药机构将人员记分与内部激励约束机制挂钩。这为药店将记分结果转化为员工薪酬调整、岗位变动、劳动合同解除等内部管理措施提供了政策依据。中国药店：www.ydzz.com
定点医药机构信用评价与基金支付挂钩
中国药店：www.ydzz.com《行动计划》提出探索建立定点医药机构信用管理机制，并开展试点。信用评价将区分不同机构类型等级，综合考虑违法违规情况、自查自纠配合度、智能监管接入情况、内部控制健全程度以及配合监督检查的态度与效果等因素。信用评价结果与检查频次、医保基金支付等要素直接挂钩。中国药店：www.ydzz.com
这一机制的实质是将信用转化为经济利益。信用等级高的定点药店，可以享受较低的现场检查频次和较快的医保基金结算周期。信用等级低的机构，将被列为重点监管对象，检查频次大幅提高，医保基金支付可能面临暂缓、扣减甚至中止。对于长期信用较差的机构，医保部门可以采取拒付、解除协议等措施。中国药店：www.ydzz.com
欺诈骗保行为直接导致医保协议解除
中国药店：www.ydzz.com《行动计划》在强化处置整改部分明确，对涉及欺诈骗保的机构，坚决中止或解除医保定点协议。中国药店：www.ydzz.com
这是对定点药店最具威慑力的惩戒措施。医保定点资格是零售药店生存的核心资源。解除协议意味着该药店不能再为参保人员提供医保结算服务。在没有医保支付支持的情况下，药店的客流和收入将遭受根本性冲击。因此，欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金的行为，其后果不仅是行政处罚或刑事追责，更是经营资格的丧失。中国药店：www.ydzz.com
对定点零售药店的系统性要求
中国药店：www.ydzz.com综合上述制度安排，定点零售药店应当在以下方面采取行动。中国药店：www.ydzz.com
第一，重新审视并规范个人账户结算流程中国药店：www.ydzz.com
应当建立内部复核机制，确保每一笔个人账户交易符合医保目录和支付政策。对疑似超量、串换、非适应症用药等情形，应当主动拒绝结算。中国药店：www.ydzz.com
第二，落实支付资格记分管理中国药店：www.ydzz.com
应当将记分要求纳入员工岗位职责和绩效考核体系。对记分异常的员工，及时进行约谈、培训、调岗或者依法解除劳动关系。中国药店：www.ydzz.com
第三，主动配合信用评价工作中国药店：www.ydzz.com
应当了解本地区信用评价指标体系，主动接入智能监管事前提醒模块，完善内部控制制度，积极配合监督检查，争取获得较高信用等级。中国药店：www.ydzz.com
第四，杜绝任何形式的欺诈骗保行为中国药店：www.ydzz.com
应当明确告知所有员工，涉及欺诈骗保的机构将被坚决解除医保协议，这一后果不可逆。中国药店：www.ydzz.com
个人账户监管新规与信用挂钩机制共同构成了对定点零售药店的外部约束与内在激励。前者管住每一笔交易，后者管住每一个主体。五年计划期间，这两项制度将逐步落地并常态化运行。定点药店应当将其视为经营底线，而非额外负担。中国药店：www.ydzz.com
