一方面，针对近期被曝光的部分连锁药店将化妆品、保健品、生活用品串换成药品使用医保个人账户进行结算的情况，国家医保局已派出检查组进驻怀化、衡阳、株洲、邵阳等地涉事机构核查处置。同时，省市两级医保部门在国家医保局指导下，针对类似问题展开了扩面检查，累计检查1352家机构，后续将对查实的违规行为依法从严处置。中国药店：www.ydzz.com
另一方面，全省定点零售药店刚刚完成自查自纠、问题整改及相关材料报送工作，紧接着从5月起，各级医保部门将对自查自纠情况进行抽查复查。中国药店：www.ydzz.com
与此同时，针对省本级定点医药机构的年度核查工作也已经展开。2026年4月14日，湖南省医疗生育保险服务中心发布2026年度核查工作计划，全面启动对省本级定点医药机构、参保单位、参保个人在医保报销、就医购药、医保登记、协议履约等情况中医保基金使用行为的核查。中国药店：www.ydzz.com
多维度精准核查，直击行业违规痛点
中国药店：www.ydzz.com本次湖南发布的核查计划靶向性极强，通过对省本级定点医药机构“精准画像”，精准锁定医药行业高频违规问题。中国药店：www.ydzz.com
1. 核查对象精准聚焦中国药店：www.ydzz.com
本次核查对象为省本级的定点医药机构、参保登记单位及参保人员。其中，针对药品零售行业，省本级定点门诊慢特病、“双通道”管理药品零售药店是核查的重点。中国药店：www.ydzz.com
从地域分布来看，湖南省本级“门诊慢特病服务”定点零售药店和省本级“双通道”管理定点零售药店全部集中在省会长沙，而省本级“门诊慢特病服务延伸结算管理”定点零售药店则覆盖全省各个市州。中国药店：www.ydzz.com
2. 核查方式无死角覆盖中国药店：www.ydzz.com
核查方式分为日常核查、专项核查、触发式核查、组织自查自纠和年度现场核查等五种类型。核查工作将参照运用智能审核及大数据分析结果，采取现场核查、书面核查、抽查、购买第三方服务辅助核查等多种形式，全年按时间节点逐步推进，确保无死角覆盖。中国药店：www.ydzz.com
值得注意的是，针对零星报账业务，医保部门将根据每批次结算数量按照一定比例进行抽审核查，其中门诊慢特病、“双通道”业务零星报账每笔结算费用大于等于1万元的必抽审。中国药店：www.ydzz.com
3. 核查内容直击要害中国药店：www.ydzz.com
针对省本级定点门诊慢特病、“双通道”管理药品零售药店，重点核查虚假购药、伪造变造涂改医疗文书票据购药、冒名购药，为患者跨病种购药、串换药品购药、超剂量购药、不按处方购药、超医保限制支付购药、超医保限价（挂网价）购药，以及其他违反医保政策、服务协议的违约行为，覆盖医保结算全流程，精准戳中行业违规高发的核心痛点。中国药店：www.ydzz.com
4. 问责处理严字当头中国药店：www.ydzz.com
计划明确，本次核查结果将与定点医药机构年度协议指标履约情况扣分，以及质量保证金返还、医保协议续签、信用等级分类等挂钩。对作出重大协议处理的定点医药机构，同时对相关责任人员进行责任认定并做出记分处理。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款情形，将移交行政部门追究法律责任。中国药店：www.ydzz.com
定点数量断崖式下跌，行业洗牌加剧
中国药店：www.ydzz.com医保监管的持续高压，正推动湖南药店行业迎来深度洗牌，最直观的表现便是省本级定点医药机构数量大幅下滑。中国药店：www.ydzz.com
根据湖南省医疗生育保险服务中心公布的数据，2024年7月，湖南省本级定点医疗机构共188家；省本级“门诊慢特病服务（延伸结算管理）”定点零售药店710家，其中省本级“门诊慢特病服务”定点零售药店56家，省本级“门诊慢特病服务延伸结算管理”定点零售药店654家；省本级“双通道”管理定点零售药店80家。中国药店：www.ydzz.com
而到了2025年7月，省本级定点数量出现了断崖式下跌：医疗机构锐减至103家；省本级“门诊慢特病服务（延伸结算管理）”定点零售药店降至392家，其中省本级“门诊慢特病服务”定点零售药店45家，省本级“门诊慢特病服务延伸结算管理”定点零售药店347家；省本级“双通道”管理定点零售药店缩减至65家。一年时间内，各类定点机构数量均出现大幅下滑，监管出清效果显著。中国药店：www.ydzz.com
合规是生存底线，转型是唯一出路
中国药店：www.ydzz.com此次省本级核查并非湖南医保监管的“临时发力”，强监管、严问责常态化已成必然趋势。据了解，2025年湖南省已经建成覆盖职工门诊统筹、双通道药品、个人账户、门诊慢特病等场景药店专项监管模型，全年通过大数据核查追回违规医保基金4000万元，共处理违规定点医药机构15132家。2026年还将加快推进药品追溯码监管等模型研建，依托药品全链条溯源，精准甄别串换药品、虚假购药等违规行为。中国药店：www.ydzz.com
在这样的背景下，定点零售药店不得不面对“合规则存、违规则亡”的现实。对大多数药店来说，定点资格决定其生死，一旦被暂停或解除协议，将直接流失核心医保客流，营收大幅下滑；即便侥幸留存，违规记录也会影响信用评级、保证金返还，从而在市场竞争中处于劣势。因此，只有从“被动应付监管”向“主动合规经营”转变，从“单一卖药”向“专业健康服务”转型，零售药店才能在行业洗牌中抢占先机，从而站稳脚跟。中国药店：www.ydzz.com
