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具体来看：一是完善准入退出管理，3月下旬起对申请升级的机构开展评估，公示后开通服务，实施年度考核与动态管理；二是支持基层医疗机构发展，探索门诊统筹总额预算和按人头付费改革，为慢特病患者落实最长12周的长期处方制度；三是保障政策稳妥落地，多部门协同完善配套措施，通过日常监管、智能审核等严打欺诈骗保，同时加强政策宣传，提升群众就医购药便利性。中国药店：www.ydzz.com
另外，该通知明确要“严禁与经营未满三月、年度考核不合格的机构签医保协议”，为准入管理划出了红线。那么此次的政策对相关主体会带来哪些影响？药店在什么情况下才可以申请评估取得门诊统筹结算权限呢？笔者结合相关政策，提出一些建议，仅供参考。中国药店：www.ydzz.com
对药店、参保人、监管部门的影响中国药店：www.ydzz.com
今年1月份国家层面发布的《商务部等9部门关于促进药品零售行业高质量发展的意见》强调要“优化定点零售药店门诊统筹服务”。即通过“优化医保基金与零售药店的结算方式，有效压缩结算时长，提升结算效率。优化医保定点零售药店资源配置规划，结合一刻钟便民生活圈建设，推动医保定点药店合理布局”。无论是国家层面还是地方，门诊统筹持续优化政策对药店、参保人、监管部门会产生哪些影响呢？中国药店：www.ydzz.com
对定点零售药店提供发展机遇，如开通门诊统筹结算可纳入医保统筹支付体系，吸引医保参保人群，提升门店客流量与经营收入；推动药店规范化、数字化升级，加速行业良性发展；随之而来的经营挑战也不可忽视，如准入有严格的系统、药品、管理要求，药店需投入资金改造信息系统、配备集采药品、聘请专职执业药师，增加运营成本；价格管理、进销存监管趋严，违规成本大幅提高。中国药店：www.ydzz.com
对参保人而言，购药就医更便捷，如门诊统筹结算覆盖定点药店，参保人可就近购药并直接医保结算，无需往返医院；基层医疗机构长期处方制度落地，慢特病患者减少购药频次，节省时间成本；购药成本降低，如药店药品销售价格需参考量价比较指数、集采价格定价，参保人实际花费进一步降低。同时，用药安全更有保障，如药店执业药师审核、药品追溯码、进销存实时监管等多方面要求，从源头保障药品质量，避免串换药品、虚假购药等问题，参保人用药安全性提升。中国药店：www.ydzz.com
对监管部门而言，监管职责加重，如需开展医药机构评估、年度考核，建立常态化智能化监管体系，同时统筹处方流转、数据衔接、多部门协同等工作，监管任务和工作复杂度提升。同时监管手段升级，监管部门依托医保信息平台，运用大数据、智能监控等技术开展数据比对、疑点核查，提升监管精准度。协同监管要求提高，如医保、卫健、市监等部门需形成监管合力，明确各部门职责边界，建立信息共享、联合执法机制，避免监管漏洞，保障医保基金安全。中国药店：www.ydzz.com
哪些药店可以申请？中国药店：www.ydzz.com
新规一出，势必会有很多药店关注并申请，争取通过评估，获得门诊统筹结算权限。然而药店申请是有前提的，那么哪些药店可以申请呢？药店在申请前需关注以下几方面。中国药店：www.ydzz.com
首先要看统筹地区的资源配置需求，依据2024年12月2日发布的《内蒙古自治区医疗保障局关于印发〈定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）〉的通知》，该通知制定了《定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）》，已于2025年1月1日起执行。《定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）》第十二条明确：“统筹地区医保经办机构应严格按照当地医保资源配置规划开展医药机构定点管理，原则上，统筹地区定点资源已超出规划配置需求的地区，不得新增定点医药机构”。湖南则规定：“原则上，城区每个街道办事处范围内应至少有1家门诊统筹药店和1家门诊慢特病药店（含1家药店同时开通以上两项业务），每个县市区范围内至少有1家‘双通道’药店”。也就是说，各地会根据资源配置需求新增药店，如果药店所在的统筹区医保部门没有发布新增定点医药机构的相关政策，那么该统筹区的药店暂时还是不可以申请的。中国药店：www.ydzz.com
其次，要看当地医保部门发布的刚性要求，内蒙古《定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）》第十五条明确：“新纳入的定点医药机构按A级结算服务管理（即医保个人账户结算服务），结算服务满1年后可申请开通B级结算服务（即医保个人账户、门诊统筹结算服务），以此类推”。因此，只有具备开通“医保个人账户结算服务”的定点零售药店在结算服务满1年后才可申请开通门诊统筹结算权限。地区各有差异，如辽宁则要求I级定点医药机构按协议要求提供医保结算服务满6个月以上可申请Ⅱ级结算服务；湖北咸宁以及四川眉山对于这一时间要求是2年。内蒙古同时需要具备8个方面的刚性要求，这些方面主要聚焦近1年以来的合规经营情况，如重点关注有无“行政处罚”“中止医保协议情形”、有无“违反协议”“执业药师配备”“信息化接口改造及应用”“集采药品配备”“视频监控设备”等。湖南要求严格做好定点零售药店信息系统对接：“定点零售药店应按照国家医疗保障局要求，贯彻落实全国统一的医保业务编码标准，按照信息系统接口标准完成接口改造，做到真实、全面、准确、实时上传医保结算费用明细、电子票据、药品追溯码及进销存（含药品名称、规格、剂型、厂家、最小计量及最小包装单位支付价、批次、有效期等信息）等全量数据信息，支持医保码全流程应用，正确接收、保存和上传各种类型处方信息。未能满足上述信息系统相关要求的零售药店，不得纳入新增定点”。中国药店：www.ydzz.com
再次要看其他要求，如果药店经营时间不足3个月，或者年度考核不合格，这是不能申请评估的。经营时间不足3个月，按照内蒙古《定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）》规定，连申请A级结算服务管理（即医保个人账户结算服务）的条件都不达标；年度考核不合格，意味着可能存在被监管部门处罚的情形，不符合申请条件。河南明确了七种不予申请评估，如（一）未依法履行行政处罚责任的；（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。中国药店：www.ydzz.com
合规经营建议中国药店：www.ydzz.com
结合内蒙古自治区门诊统筹结算服务管理要求与定点医药机构医保结算分级管理办法，药店想要顺利通过评估、保住门诊统筹资格、避免降级或解除协议，必须牢牢守住合规经营底线，从人员管理、处方销售、药品管理、数据上传、价格规范、监控留存、日常自查、配合监管八个方面做实做细，实现长效合规运营。严格人员管理，杜绝药师“挂证”；规范处方销售，坚守“无处方不售处方药”底线；强化药品管理，做到“渠道合规、账实相符、可追溯”，严格落实药品追溯码制度，做到采集、上传、核验全覆盖，无追溯码药品不采购、不销售、不结算，不参与倒卖回流药。按要求配备足量国家集采药品，实行专区管理、明显标识，确保医保目录药品供应充足；规范医保结算，严禁串换、虚记、套取基金；严守价格规范，明码标价、公开公示，不得哄抬价格、虚假标价、阴阳价格；配齐监控设备，完整留存经营全过程记录，严禁遮挡摄像头、删除监控记录、人为中断监控；坚持日常自查，及时整改风险隐患；积极配合监管，杜绝拒绝检查、弄虚作假。中国药店：www.ydzz.com
对于已开通或拟申请门诊统筹的定点零售药店而言，合规就是生存线，合规就是竞争力。本月，正值医保基金监管集中宣传月，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已自2026年4月1日起施行。医保部门将重点监管定点零售药店的经营行为，只有坚守合规底线、规范日常运营、落实系统要求、强化内部管理，才能长期享受门诊统筹政策红利，实现稳健经营、长效发展。中国药店：www.ydzz.com
参考文献：中国药店：www.ydzz.com
[1]内蒙古自治区医疗保障局.关于做好定点医药机构开展门诊统筹结算服务工作的通知[EB/OL].(2026-03-26)[2026-04-16]. https://ylbzj.nmg.gov.cn/zwgk/zfxxgk/fdzdgknr/bmwj/202603/t20260326_2879847.html.中国药店：www.ydzz.com
[2]河南省医疗保障局.关于印发《河南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)》和《河南省零售药店医疗保障定点管理实施细则(试行)》的通知[EB/OL].(2026-01-06)[2026-04-16]. https://ylbz.henan.gov.cn/2026/01-06/3302910.html.中国药店：www.ydzz.com
[3]辽宁省医疗保障局.关于推进辽宁省定点医药机构医保门诊结算分级管理工作的通知[EB/OL].(2025-11-06)[2026-04-16]. https://ybj.ln.gov.cn/ybj/zwgk/zcwjyjd/2025110609135885917/index.shtml.中国药店：www.ydzz.com
[4]湖南省医疗保障局.关于进一步加强基本医疗保障定点零售药店管理的通知(湘医保发〔2025〕8号)[EB/OL]. (2025-02-13)[2026-04-16]. https://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/firstF/f2113606/202502/t20250213_33586454.html.中国药店：www.ydzz.com
[5] 咸宁市医疗保障局.关于印发《咸宁市定点零售药店医保分级管理实施细则(试行)》的通知[EB/OL].(2026-02-12)[2026-04-16]. http://www.chongyang.gov.cn/ztfw/sb/ynbx/zcwj/202602/t20260212_4263570.shtml.中国药店：www.ydzz.com
[6] 眉山市医疗保障局,眉山市市场监督管理局,眉山市卫生健康委员会.关于印发《眉山市定点零售药店精细化管理办法(试行)》的通知[EB/OL].(2025-09-08)[2026-04-16].https://www.ms.gov.cn/info/7384/1190916.htm.中国药店：www.ydzz.com
