“《医疗保障基金使用监督管理条例》实施近5年来，监管工作取得显著成效，但仍然面临一些挑战，为更好地贯彻落实《条例》，为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据，我局研究制定了条例的《实施细则》。” 国家医保局党组成员、副局长黄华波表示。中国药店：www.ydzz.com
随着2026年4月1日《实施细则》正式施行，医药机构哪些行为属于欺诈骗保、哪些属于主观故意、相关违法违规行为的具体惩处措施等细则内容，将对医保定点药店产生深远影响。中国药店：www.ydzz.com
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“《实施细则》对监管中面临的比较突出的、典型的问题进一步予以细化，为严厉打击欺诈骗保提供更加有力的法律武器。” 国家医保局基金监管司司长顾荣强调。中国药店：www.ydzz.com
第一，重点打击以车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油等方式来骗保的问题。《实施细则》第二十五条、第二十八条、第三十二条均作出相关规定。中国药店：www.ydzz.com
定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定属于“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。存在违法情形，且通过上述方式组织参保人员就医、购药，应当认定定点医药机构存在“以骗取医疗保障基金为目的”。中国药店：www.ydzz.com
此外，明知他人实施骗取医疗保障基金支出的违法行为，参与其组织的涉及医疗保障基金使用的活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以依照欺诈骗保进行处罚。中国药店：www.ydzz.com
第二，重点打击倒卖回流药的问题。涉及对应问题的包括第二十六条、第二十七条、第三十条、第三十一条。中国药店：www.ydzz.com
定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以依照欺诈骗保进行处罚。定点医药机构及其工作人员明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。中国药店：www.ydzz.com
对于个人，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的，视为存在以骗取医疗保障基金为目的。将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，属于“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品”的情形。中国药店：www.ydzz.com
第三，设置了退出医保定点医药机构的检查机制，防止利用主动解除协议或不续签协议，规避监管。中国药店：www.ydzz.com
第十二条规定，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医疗保障行政部门的要求，对医疗保障基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。中国药店：www.ydzz.com
主观故意的认定中国药店：www.ydzz.com
“欺诈骗保主观故意的认定一直是基金监管和执法工作的重点和难点，《实施细则》对欺诈骗保主观故意的认定规则作了明确规定，坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任。” 国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉表示。中国药店：www.ydzz.com
第二十八条规定，定点医药机构存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药，应当推定其具有骗取基金的主观故意。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。中国药店：www.ydzz.com
骗保行为的具体情形有第二十五条诱导他人冒名或者虚假就医购药的；第二十六条协助他人冒名或者虚假就医购药的；第二十七条5种其他骗取医保基金支出的行为的，这些客观行为可直接认定欺诈骗保，不适用推定规则中的证明除外豁免。中国药店：www.ydzz.com
明确轻微不罚、首违慎罚中国药店：www.ydzz.com
“医保部门坚持宽严相济、标本兼治、综合施策的监管理念，坚持力度、硬度与温度相统一，在严厉打击欺诈骗保问题的同时，对一般违法违规问题采取分类处置的方式。” 顾荣强调。中国药店：www.ydzz.com
《实施细则》明确了轻微不罚的适用标准。中国药店：www.ydzz.com
第三十九条规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。中国药店：www.ydzz.com
违法行为轻微是指违法行为没有造成医疗保障基金损失，或者造成医疗保障基金损失金额较小。中国药店：www.ydzz.com
及时改正是指当事人主动或者在医疗保障行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医疗保障基金损失。中国药店：www.ydzz.com
没有造成危害后果是指违法行为未造成医疗保障基金损失；或者造成医疗保障基金损失的，及时主动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。中国药店：www.ydzz.com
同时，《实施细则》明确了首违慎罚的处理方式。中国药店：www.ydzz.com
第四十条规定，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。中国药店：www.ydzz.com
初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。中国药店：www.ydzz.com
危害后果轻微是指违法行为造成医疗保障基金损失较小且医疗保障基金已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。中国药店：www.ydzz.com
举例来说，比如有一家定点医药机构被查实存在条例规定的一般违法违规行为，但造成的医保基金损失较小，并且已经通过自查自纠等方式，及时主动退回医保基金，也没有造成重大、恶劣的社会影响，那么对这种行为可以不予行政处罚。中国药店：www.ydzz.com
但是如果这家机构两年内因同一性质的问题被医保部门行政处罚或者协议处理过，就不属于首违慎罚的情形，对这种屡查屡犯、屡教不改的行为应当严肃处理。中国药店：www.ydzz.com
