中国药店－全国打击骗保力度加大，切勿以身试法

　　一直以来，药店作为百姓购买和使用药品的便捷场所，也是医保基金使用的关键环节。所以对其进行严格监管、规范经营行为显得尤为重要。

　　近年来，尽管部分定点医药机构明目张胆的骗保行为得到了一定程度的遏制，然而“跑冒滴漏”现象依旧较为常见，并且骗保手段越发隐蔽。

　　一、全国打击骗保行为的严峻形势

　　2023年4月，浙江杭州医保局公布了一批“医保基金监管典型案例”，其中某一案例涉案金额高达120余万元，相关人员获刑10年6个月。

　　同年 8 月，浙江嘉兴平湖市人民法院公布的典型案例中，一药店老板被判刑 3 年，并处罚金 10 万元。

　　2023 年 8 月，全国医保基金飞行检查正式启动，定点零售药店首次被纳入医保基金飞行检查的范畴，主要检查内容涵盖将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目等。

　　当下，多地纷纷开展了医保定点零售药店违规使用医保基金的专项整治工作，比如对零售药店安装监控设备、定期对定点药店展开实时巡查等。

　　与此同时，为了精准打击医保基金使用过程中的违规、违法问题，国家医保局正在构建严密的大数据监管体系，并推进医保智能审核和监控工作，医保智能监管子系统正在更多统筹地区得以覆盖，全国医保智能监控“一张网”正逐步形成。

　　随着医保天眼的全面铺开，医保基金使用的前、中、后系列行为均被纳入监管范畴。

　　此外，为打击欺诈骗保，国家医保局官微公布了“骗保”举报奖励暂行办法，明确指出举报医药定点医疗机构、定点零售药店的骗保行为，若符合一定条件，可获得最高 20 万元的奖金。在“全民皆兵”的监督环境下，骗保的风险大幅增加。

　　二、药店欺诈骗保行为的多样表现

　　药店的骗保行为丰富多样，主要包含盗刷医疗保障身份凭证、为参保人员套取现金或购买非医疗物品、为参保人员串换药品、耗材、物品等来骗取医疗保障基金支出、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。

　　具体来讲，药店的骗保行为可细分如下几类：

　　01虚假开药

　　虚假开药属于最为常见的违规行为。在没有真实采购或销售药品的情形下，药店虚构或者伪造处方和销售记录，并通过空刷医保码（社保卡）的方式来骗取医保基金。

　　这种行为不但直接侵占了医保基金，还损害了医疗保障制度的公信力。

　　02串换药品

　　串换药品是另一种较为繁杂的违规操作，包括将非药品串换为医保药品、低价药串换为高价药等。

　　比如，部分药店可能会把保健品、食品甚至化妆品充当医保药品，进而进行医保结算。此外，还有一些药店将低价药品伪装成高价药品，以此谋取暴利。

　　03超量开药

　　超量开药现象主要体现在三个方面：

　　1.促销超量药品：通过优惠促销活动，诱导消费者购置超出需求的药品。

　　2.为代配药人员超量发药：给医药公司销售人员大量开具贵重药品，经医保结算后转卖。

　　3.年底集中购药：行业内存在“冲顶消费”的说法，即年底时诱导参保人集中使用职工医保门诊统筹基金购药，以达成冲消费额的目的。

　　04非定点药店医保结算

　　部分药店会向非定点零售药店或已被暂停医保结算资格的药店“出租”自身的医保结算系统，实际上变相为这些药店进行医保结算，这种行为显然违背了医保规定。

　　这些行为不但危害了医保基金的安全，还对医保制度的正常运行产生了不良影响。

　　针对此类行为，相关部门已制定相应的处罚措施，以保障医保基金的合理使用以及参保人员的权益。

　　三、法律严惩绝不姑息

　　针对部分零售药店存在串换药品、超量开药等不规范问题，致使医保基金受损，国家医保局明确指出，将强化对定点零售药店的监管。定点零售药店必须落实自我管理主体责任，违反相关规定将受到相应的惩处。

　　依照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规章，定点零售药店不得诱导、协助他人冒名或者虚假购药，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料，不得虚构医药服务项目。

　　一旦违反上述要求，即属于欺诈骗保行为，医保行政部门将责令退回造成的医保基金损失，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；同时责令暂停定点医药机构6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医保经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销。

　　上述行为若同时构成诈骗罪，相关责任人员可能因此入狱。

　　定点医药机构（含药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。

　　明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。

　　《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

　　第三百一十二条规定：明知是犯罪所得及其产生的收益而予以窝藏、转移、收购、代为销售或者以其他方法掩饰、隐瞒的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。

　　单位犯前款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定处罚。

　　这意味着，不管是药店还是个人，任何妄图通过违规操作谋取利益的行为都将面临沉重的法律代价，甚至可能毁掉职业生涯。

　　医保基金是保障全体参保人员健康权益的经济基石，其安全性直接关系到医保制度的可持续发展。通过强化监管，能够有力遏制各类欺诈骗保行为，确保每一笔资金都得到恰当使用。

全国打击骗保力度加大，切勿以身试法

【2024-07-20】【作者：邓国良】【来源：中国药店】【阅读量：18115】【大 中 小】【打印】

健康频道

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