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主要是指违反《处方管理办法》和《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）等相关规定。中国药店：www.ydzz.com
1、无处方：凭开具处方才能购买处方药享受门诊统筹报销。中国药店：www.ydzz.com
2、先药后方：先医保结算后补处方，这是违反规定的。中国药店：www.ydzz.com
3、开药超量：处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢性病、老年病 或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周（三个月）。中国药店：www.ydzz.com
4、开药超类：每张处方开具药品不得超过5种。中国药店：www.ydzz.com
5、用药身份不符：成年人或者老年人开具了小孩的口服药品。中国药店：www.ydzz.com
药品问题中国药店：www.ydzz.com
只有纳入《药品目录》的药品，符合支付条件时才可以享受门诊统筹报销。中国药店：www.ydzz.com
没有纳入《药品目录》的药品不能报销。中国药店：www.ydzz.com
《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二章《药品目录》的制定和调整中第八条明确[1]：中国药店：www.ydzz.com
第八条 以下药品不纳入《药品目录》：中国药店：www.ydzz.com
1、主要起滋补作用的药品；中国药店：www.ydzz.com
2、含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；中国药店：www.ydzz.com
3、保健药品；中国药店：www.ydzz.com
4、预防性疫苗和避孕药品；中国药店：www.ydzz.com
5、主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；中国药店：www.ydzz.com
6、因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；中国药店：www.ydzz.com
7、酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；中国药店：www.ydzz.com
8、其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。中国药店：www.ydzz.com
纳入《药品目录》的药品，不符合限定支付条件的不能报销。中国药店：www.ydzz.com
限定支付范围分类如下：中国药店：www.ydzz.com
《药品目录》中“备注”一栏标注了限定支付范围。限定支付范围有以下几类。中国药店：www.ydzz.com
1.限定适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。中国药店：www.ydzz.com
2.限定二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。中国药店：www.ydzz.com
3.限工伤保险的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。中国药店：www.ydzz.com
4.限生育保险的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。中国药店：www.ydzz.com
5.协议期内谈判药品限定支付标准及协议有效期（支付标准有效期）。中国药店：www.ydzz.com
6、“抗艾滋病用药”的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付。国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付。中国药店：www.ydzz.com
7、限定经营养风险筛查，具有营养风险的胃肠外营养液和肠内营养剂。中国药店：www.ydzz.com
8、单独使用不予支付的中药饮片中国药店：www.ydzz.com
《药品目录》明确规定这类药包括：小茴香 、丁香 、 人参片 、 山药 、八角茴香 、山药片 、刀豆 、 三七粉 、 干石斛 、干姜 、川贝母 、广藿香 、大枣 、天麻 、玉竹 、艾叶 、 龙眼肉 、月季花 、 乌梢蛇 、 乌梢蛇肉、 乌梅 、 乌梅肉 、 生姜 、百合 、 白果仁 、当归 、白胡椒 、 肉苁蓉片 、 肉豆蔻 、 肉桂 、全蝎 、决明子 、 佛手 、 余甘子 、红参 、龟甲胶 、 红参片 、龟板胶 、红景天 、 麦芽 、 沙棘 、 赤小豆 、 沉香 、灵芝 、 花椒 、 阿胶珠 、陈皮 、 芡实 、 芦荟 、巫山淫羊藿 、 青果 、 金钱白花蛇 、 金银花 、炙巫山淫羊藿 、 炙黄芪 、 郁李仁 、炙淫羊藿 、净山楂 、 昆布 、罗汉果 、 炒山楂 、炒白果仁 、炒决明子 、 炒花椒 、 胡椒 、 炒黑芝麻 、栀子 、枸杞子 、砂仁 、 珍珠粉 、香橼 、草豆蔻 、 茴香 、茯苓 、胖大海 、 核桃仁 、粉葛 、酒乌梢蛇 、酒当归 、酒苁蓉 、 莱菔子 、 莲子 、莲子心 、荷叶 、 酒蕲蛇 、桑椹 、 鹿角胶 、 鹿角霜 、淫羊藿 、淡豆豉 、 黄芪 、琥珀 、 菊苣 、菊花 、蛤蚧 、 黑芝麻 、 黑豆 、黑胡椒 、榧子 、罂粟壳 、 管花肉苁蓉片 、鲜芦根 、 鲜鱼腥草 、 辣椒 、蜜百合 、薏苡仁 、薄荷 、 蜜罂粟壳 、 橘红 、熊胆粉 、蕲蛇 、 蕲蛇肉 、檀香 、藿香 、 鳖甲胶 。中国药店：www.ydzz.com
不得纳入基金支付范围的中药饮片中国药店：www.ydzz.com
《药品目录》中明确下列中药饮片不予报销。包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉) 、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨”。（备注：“不得纳入基金支付范围的中药饮片”包括药材及炮制后的饮片）中国药店：www.ydzz.com
“二线”问题中国药店：www.ydzz.com
主要是指没有达到起付线和超过封顶线时，门诊统筹不能报销。中国药店：www.ydzz.com
医保待遇问题中国药店：www.ydzz.com
主要是指参保人员医保待遇处于暂停期间、等待期间和终止状态等情况下，门诊统筹不能报销。中国药店：www.ydzz.com
非门诊统筹定点医药机构问题中国药店：www.ydzz.com
目前并非所有的两定医药机构都能开展门诊统筹报销结算业务，不同的地区开展情况不一样，有的机构可能只能开展简单的个人账户划卡业务，所以在没有开展门诊统筹报销结算业务的机构，门诊统筹不能报销。中国药店：www.ydzz.com
参考资料：中国药店：www.ydzz.com
1、《关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》的通知》（医保发〔2023〕30号）中国药店：www.ydzz.com
2、《处方管理办法》中国药店：www.ydzz.com
3、《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）中国药店：www.ydzz.com
4、《基本医疗保险用药管理暂行办法》中国药店：www.ydzz.com
5、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中国药店：www.ydzz.com
6、《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）中国药店：www.ydzz.com
