广东推广“湛江模式” 打破医保城乡二元割裂
【2012-09-17】【作者：杨芮】【来源：第一财经日报】【阅读量：104897】【大 中 小】【打印】
广东一直行走在改革的最前端，在医保“商办”上亦如是。在众多医保“商办”模式与路径中，“湛江模式”无疑最具典型性。长江证券分析显示，大病医保新政明确“湛江模式”为未来商保医疗健康险结合主要采用的模式，即政府向商业保险机构购买大病医疗保险。中国药店：www.ydzz.com
在今年5月召开的广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作会议上，广东省对《广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案》做出说明，将汕头、肇庆、清远、云浮4市列入扩大试点单位，2013年在总结完善试点经验的基础上将再进一步扩大试点。中国药店：www.ydzz.com
9月4日，广东省医改办召开 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》落实工作会议，讨论制定广东省城乡居民大病保险工作实施方案，在政府大力主导、商业保险积极参与下，广东省健康保险“湛江模式”进入由点到面、不断拓展的新阶段，政策框架由此逐渐明晰，未来商业保险多层次、更加深入地参与社会保障将是大方向。中国药店：www.ydzz.com
目前，“湛江模式”已在进一步推广中，《第一财经日报》记者从人保健康相关负责人处获悉，人保健康已在汕头、云浮成功推广“湛江模式”，中标有关政府委托项目。在清远，推广“湛江模式”有关工作也在积极推进中。中国药店：www.ydzz.com
“湛江模式”的内涵是将商业保险引入社会保障体系，在不提高居民社保支出的前提下，通过保险公司提供大额补充保险提高居民保障。其中，打破医保城乡二元割裂，统一城乡医保，进而解决新农合高运行成本为其主要成效之一。中国药店：www.ydzz.com
截至2012年7月，人保健康湛江中心支公司经办的医保项目覆盖全市全部十个县（市、区），累计承担医疗保障责任超过18876亿元。2012年承保人数671万人，其中城镇职工（公务员和企事业单位职工）33万人，城乡居民637万人（城镇居民46万人、农村居民591万人），共占全市户籍总人口比重86.36%。中国药店：www.ydzz.com
“湛江模式”也使得保障限额较过去提高了4~5倍，提高住院率情况下，医保资金每年减少不当支出约2亿元。对不同医院实行差异化起付标准和报销比例的规定也起到引导合理就医、促进医院资源合理配置的作用，其中规定：一级、二级、三级医院起付标准分别为100元、300元、500元，补充医疗保险超过起付标准的报销比例分别为75%、65%、50%。中国药店：www.ydzz.com
据湛江社保部门提供的数据，参保群众人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元，人次治疗成本下降了约60%。中国药店：www.ydzz.com
除在财政补助、个人缴费和保障限额三个标准上保持一致外，在赔付结算上，建立一体化资金预付和结算平台，根据精算评估结果，采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院，10%作为年终结算资金，10%作为审核资金，根据赔付案件最终审核结果多退少补。中国药店：www.ydzz.com
人保健康数据显示，截至2010年底，人保健康湛江中心支公司共对当地600多万参保群众提供了健康管理服务，为60多家参保单位制定了个性化的综合健康保障计划。而这一发展趋势亦符合健康保险发展的趋势：即费用保险到疾病保险，再上升至健康管理。中国药店：www.ydzz.com
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