“诚恳接受监管部门和媒体监督，对个别门店医保违规问题深表歉意。”针对媒体此前报道的部分门店医保违规事件，老百姓大药房对界面新闻作出上述回应。公司同时承诺，已第一时间全面开展自查自纠、闭环整改，持续强化医保合规体系建设，保障医保基金安全及公众用药安全。中国药店：www.ydzz.com
这番表态，折射出当下零售药店行业正在经历的阵痛，以及随之而来的深刻反思。近年来，药店的日子并不好过——客流下滑、毛利承压、电商冲击、医保政策收紧，多重压力叠加之下，正在穿越一段艰难的周期。中国药店：www.ydzz.com
而医保合规问题的集中暴露，更像是这场压力测试中的一次深刻警示：无论经营多么艰难，合规的底线不容失守；面对问题，唯有诚恳接受监督、切实整改，才不会在同一个地方再次跌倒。中国药店：www.ydzz.com
新规落地，监管红线全面收紧中国药店：www.ydzz.com
国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已于2026年4月1日起正式施行。该细则共5章46条，对医保基金使用划定了清晰的“红线”。在定点医药机构管理方面，细则明确列明五类将被依法处罚的行为，包括将非医药费用纳入医保基金结算、将非定点或暂停医保服务机构的费用纳入结算、以欺诈或伪造证明材料等手段骗取医保基金支出等。对诱导、协助冒名就医以及组织骗保等行为，将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，并责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。同时，细则还设置了退出定点前的检查机制，防止定点医药机构利用主动解除协议或不续签协议来规避监管。中国药店：www.ydzz.com
在信息化建设方面，新规要求定点医药机构积极应用医保码（医保电子凭证）、药品耗材追溯码，及时通过医保信息系统全面准确传送基金使用相关数据。未按规定使用药品耗材追溯码的，最高可处5万元罚款。目前，上海等地已明确要求自2026年7月1日起，全市医保定点医药机构须及时采集并向医保信息平台上传追溯信息；海南等省份也明确，零售药店需全品种扫码，医保定点药店同步上传追溯数据，重点排查“回流药”。中国药店：www.ydzz.com
在人员管理方面，2025年起全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”方式，对相关责任人实施分级分类管理。制度实施以来，已暂停了一批医保支付资格，同时记分处理了一批违法违规人员，实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。中国药店：www.ydzz.com
多措并举筑牢防线中国药店：www.ydzz.com
在新规落地的同时，国家层面的监管行动也在全面升级。国家医保局已明确，2026年飞行检查要实现全国所有省份全覆盖，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人等各类主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。国家医保局同时要求所有定点医药机构在4月底前完成对2024年至2025年期间医保基金使用情况的全面自查，5月起将对各地自查自纠情况进行抽查复查。中国药店：www.ydzz.com
在省级层面，多地已密集启动专项整治行动。湖南省已全面启动专项检查与治理工作，将药店个人账户刷卡使用问题纳入全省医保基金管理突出问题整治“突击战”范畴，同步启动专项飞行检查，实现涉事连锁药店全门店督导、重点风险门店现场检查两个“全覆盖”。江西省医保局发布的“宽严清单”明确，在医保部门发现违规线索之前主动自查自纠并及时退回全部损失的，可不予行政处罚；但对性质恶劣、拒不改正、屡查屡犯的，将依法从严处理，最高可处骗取金额5倍罚款并解除服务协议。中国药店：www.ydzz.com
与其被动监管，不如主动合规中国药店：www.ydzz.com
从近年来各地医保部门通报的典型案例来看，定点零售药店的医保违规行为主要集中在以下几类：中国药店：www.ydzz.com
一是串换药品结算中国药店：www.ydzz.com
将医保目录外的保健品、食品、日用品、化妆品等非药品，串换为医保目录内的药品进行刷卡结算，这是最为常见的一类违规行为。中国药店：www.ydzz.com
二是代刷卡结算中国药店：www.ydzz.com
协助非参保人员冒用他人医保凭证进行购药结算，或药店工作人员利用职务便利，擅自为顾客使用他人医保卡刷卡消费。中国药店：www.ydzz.com
三是虚假就医购药中国药店：www.ydzz.com
通过伪造处方、虚构医疗服务、空刷医保卡等方式套取医保基金，部分药店甚至在没有实际购药行为的情况下，直接刷卡套现。中国药店：www.ydzz.com
四是超量开药或超范围支付中国药店：www.ydzz.com
违反处方管理规定，对同一参保人短期内大量、重复开具同类药品，或将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算。中国药店：www.ydzz.com
五是进销存管理混乱中国药店：www.ydzz.com
药品实际库存与医保结算系统数据不符，存在“账实不符”情况，为违规操作提供隐蔽空间。中国药店：www.ydzz.com
六是诱导或协助骗保中国药店：www.ydzz.com
以“买药赠药”“免费体检”等方式诱导参保人过度购药，或主动协助参保人伪造证明材料以套取医保基金。中国药店：www.ydzz.com
面对日益严格的监管态势，零售药店必须从被动应对转向主动合规。中国药店：www.ydzz.com
一方面，要尽快适应新规要求，落实药品追溯码全流程管理，严格做到“逢码必扫、无码不采、扫码必传”，坚决杜绝串换、代刷、虚假结算等违规操作。中国药店：www.ydzz.com
另一方面，要加快内控体系升级，对照负面清单逐项自查整改，将合规管理嵌入日常经营的每一个环节，同时加强员工医保政策法规培训，从源头上杜绝违规行为。中国药店：www.ydzz.com
在行业转型的阵痛中，不仅要拿出刀刃向内的勇气，更要将根系扎得更深——扎进专业服务的土壤，扎进健康管理的日常……待筋骨重生，我们终将驶出毛利焦虑、客流争夺与路径依赖的浅滩，去往健康行业真正广阔的水域。中国药店：www.ydzz.com
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