近日，鄂尔多斯医保微信公众号曝光了2024年第一期医保基金违规使用13例典型案件。中国药店：www.ydzz.com
通过了解，这些案件主要是通过比对核查国家医保信息平台反欺诈检测模块疑点数据所发现的。中国药店：www.ydzz.com
违规问题主要涉及医疗检查与患者性别不符，具体表现为：“女性使用男性类项目、女性患者开展男性项目类检查和男性患者开展女性项目类检查”。中国药店：www.ydzz.com
这些案件的特别之处在于，都聚焦了同一类医保基金违规使用问题，即“性别不符”。此类问题还包括女（男）性患者开具男（妇）科用药、女（男）性患者开具男（女）性相关疾病诊断等等。中国药店：www.ydzz.com
此次曝光案例主要发生在定点医疗机构。那么作为承接门诊统筹的零售药店会不会发生以上问题呢？中国药店：www.ydzz.com
按照医保部门的相关政策，门诊统筹零售药店目前主要承接医保目录内药品的门诊统筹结算业务。因此，该领域也会出现开具药品与性别不符的医保违规问题。中国药店：www.ydzz.com
“性别不符”的医保违规问题，宽泛地理解属于“身份不符”问题。中国药店：www.ydzz.com
“身份不符”问题除了“性别不符”，还有一种形式就是“年龄不符”。“年龄不符”问题在门诊统筹零售药店日常医保结算中时有发现，比如，成人或者老年参保人开具了儿童用药。中国药店：www.ydzz.com
此次曝光案例线索得益于大数据模型赋能，大数据模型在医保部门基金监管中得以充分地运用。前不久，国家医保局官网发布的河南两家医院涉嫌欺诈骗保案例就是大数据模型经过筛查，根据可疑线索和现场飞检发现的。中国药店：www.ydzz.com
此类问题很可能提示虚构医疗服务项目，或者是“代开药，代支付”。中国药店：www.ydzz.com
对于此次曝光的“性别不符”违规问题，医保部门的处置是很严厉的。根据情节不同，将分别给予约谈、通报、追回违规费用合并罚款、中止（解除）协议，线索移交卫生健康委、纪委和公安机关等部门处理。中国药店：www.ydzz.com
在此，笔者提示定点医药机构工作人员要仔细核验参保人有效身份凭证，提高认识合理使用医保基金，杜绝此类问题发生。中国药店：www.ydzz.com
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