控费是生存基础中国药店：www.ydzz.com
“国家对商业健康险寄予厚望，原因在于国家医保基金吃紧。”国务院医改办一位专家向中国证券报记者分析称，资金吃紧主要在于医保群体的扩大和资金管理漏洞。“按照目前1.3万亿元的医保基金规模计算，每年被浪费掉的金额为2000-3000亿元，比例在20%左右。”中国药店：www.ydzz.com
北京邮电大学吕廷杰教授对国家医保基金的管理问题做过多年调研，他认为医保基金面临三大困境，这些困境也是商业健康险绕不过去的坎儿。中国药店：www.ydzz.com
首先是医院骗保现象屡禁不止。现行的医保制度不够完善，医院与医保两机构各自利益不同，医院对套保现象不欲管理。如医生对患者进行大处方超剂量用药、不合理检查，小病大治多收费，最后由医保基金买单。中国药店：www.ydzz.com
其次是参保人员的骗保行为。如个人私刻印章到医保定点药店买药，一些药店为了盈利，可以为顾客开出处方上的药品发票，而实际出售的却是保健品或洗发水等，患者凭发票进行医保报销。中国药店：www.ydzz.com
第三是医疗机构与参保人员“合谋”骗保。如医生与患者合谋，以患者名义开具大量处方，将药物套出后再低价出卖，将赃款占为己有，而其处方纳入医保结算。中国药店：www.ydzz.com
由于上述种种“坑爹”现象的存在，多年来商业保险公司对健康险的兴趣不大。中国人保的一位高管告诉中国证券报记者，目前健康险基本与财产险捆绑销售，单独的商业健康险根本无法实施。中国药店：www.ydzz.com
“保险公司对各个细分病种怎么控费也很迷茫，国外一般是PBM公司为商业保险公司出具控费方案，但国内PBM业务的发展并不成熟。”该高管表示。中国药店：www.ydzz.com
上述高管所称的PBM，指的是“医疗福利管理”业务，该业务有助于商业健康险控费方案的解决。PBM商业模式的核心价值在于降低医疗费用，控制医疗成本的增长，节约赔付资金。中国药店：www.ydzz.com
在美国 ，作为大型商业保险的分支机构，PBM可通过网络系统管理医疗费用，降低商业保险的赔付率。吕廷杰介绍，根据中国医药体制现况，引进PBM与医药电子商务结合，主要对国内商业保险起到两点作用：首先是提高商业健康险的风险管理能力。我国商业健康险欺诈带来的损失占总健康险保费的10%左右，通过引入PBM，建立相应商业保险药品报销目录，可以为保险公司提供管理服务理念和模式，包括理赔管理、被保人登记注册等，大大提高风险控制能力。中国药店：www.ydzz.com
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