最近参加安徽省执业药师DTP药房执业药师药学服务能力提升班时，同学分享的一个真实案例令在座的执业药师们感慨颇多。中国药店：www.ydzz.com
案例如下：某天，一位中年大叔拿着处方来到某院边店买药，大叔是上呼吸道感染，所持处方上面开着阿奇霉素（希刻劳）。院边店的执业药师告诉大叔：“您的处方开得不对，您去找医生改一下吧！”大叔怒了：“医生怎么会开错？怎么可能开错？我挂的是专家号。你们有这药就说有，没有就说没有，为什么要我去找医生？”接下来大叔便破口大骂。中国药店：www.ydzz.com
类似上述案例的情景相信在每家药房都发生过。近年来，国家以提升医疗服务质量与控制医疗费用为核心目标，加大医改力度，出台了药品零加成、带量采购等一系列政策，大力推动处方外流。与传统药房相比，DTP药房能够为患者提供高质量的专业化药学服务，以实现对患者的持续性健康管理，进一步配合医改的进行，承接医院外流处方。中国药店：www.ydzz.com
DTP药房的春天来了，而DTP药师也面临着提升药学服务能力的巨大挑战。处方审核是社会药房执业药师的一项基本（核心）技能，但现状是患者对药店执业药师的认知度低，执业药师们被错误地定位为“营业员”。另外，DTP药房流出的处方大多数是主治级别以上的医生开具的，且患者服务的满意度又和厂家后期是否与药房再合作直接挂钩，DTP药房的药师该如何既履行其职责，又能够让患者家属接受，医生不反感？下面根据笔者的审方经验给大家做一个分享。本文仅针对处方审核中最难的一环——如何审核药物的适宜性？中国药店：www.ydzz.com
审方前药师应该做哪些准备？中国药店：www.ydzz.com
执业药师单纯停留在按方拿药是远远不够的，所谓磨刀不误砍柴工，必须先修炼好内功。中国药店：www.ydzz.com
1.熟练掌握店内所有药品的基本知识，包括适应症、用法用量、禁忌症、常见不良反应、注意事项等中国药店：www.ydzz.com
学习药品基本知识可参照2019版、2020版《新型抗肿瘤药临床指南》，匹配店内现有品种的作用机制、适应症、用法用量、用药周期等。同时还可以通过丁香园的“用药助手”、医脉通的“用药参考”等各类药学检索软件获得。中国药店：www.ydzz.com
2.掌握临床基本知识中国药店：www.ydzz.com
药师审方时要有临床思维，不能只单纯停留在药品上，应全面认识疾病。这是目前DTP药房药师普遍欠缺的能力。临床基本知识的学习，有利于药师在审方过程中发挥更好的作用。譬如，肿瘤常见的病因与临床症状、肿瘤靶向与免疫治疗的药学监护、肿瘤常见并发症与药学监护、各项检查结果代表的临床意义、肿瘤靶向药物不良反应分级及处理措施等。中国药店：www.ydzz.com
目前国内临床药师培训基地只招收医疗系统的药师，社会药店执业药师该如何学习临床知识？中国药店：www.ydzz.com
笔者认为，一方面，需要药师主动学习，参加各种继续教育培训班，比如近期由中国药科大学和国家执业药师资格认证中心共同举办的社区药房药学监护实践技能培训班；另一方面，可以通过网络学习，比如国内外各大“指南”，目前NCCN、CSCO、ESMO指南运用较多。很多医生的治疗方案也是按照“指南”制定的，熟悉了“指南”，审方时便可清楚地向患者解释他为何使用该治疗方案。针对患者咨询最多的药物不良反应问题，笔者认为可以参照CTCAE不良反应事件进行分级处理。中国药店：www.ydzz.com
3.掌握良好的沟通交流技巧中国药店：www.ydzz.com
谚语有云“会说话的惹人笑，不会说的惹人跳”，沟通方法是否得当，直接影响沟通结果。DTP药房药师面对的人群多数是肿瘤患者及家属，他们长期处于病痛的折磨与经济压力之下，对待医生，他们多数怀着敬畏之心，但与药师交流时，很可能因沟通不好发脾气，就如上文提到的大叔。专业是与患者沟通的基石，而同理心则是走进患者心里的那扇门。对待患者要有足够的耐心和责任心，对待医生要有足够的尊重和理解，对待专业性的问题要有立场、有循证。中国药店：www.ydzz.com
药师应该如何审方中国药店：www.ydzz.com
审方中应该关注哪些因素？中国药店：www.ydzz.com
这部分内容笔者通过工作中的实际案例来说明：中国药店：www.ydzz.com
1.审方时需要运用临床思维，了解患者合并疾病及合并用药情况。中国药店：www.ydzz.com
案例：男性患者，57岁，食管癌晚期，目前使用卡瑞利珠单抗静滴。当笔者询问患者合并用药情况时，患者家属表示不理解，不愿意配合，笔者解释询问的目的及患者的获益后，家属表示了支持。经过沟通，了解到该患者联合用药是安罗替尼，既往有慢性胃炎胃酸多的毛病，笔者想到胃酸多的患者一般习惯性使用奥美拉唑，经询问，该患者果然一直在服用该药物。虽然患者拿着处方只是购买免疫检查点抑制剂，安罗替尼也不在笔者所在的药房购买，但奥美拉唑属于CYP1A2诱导剂，可能加速安罗替尼的代谢，减低安罗替尼的血药浓度。本着对患者负责任的态度，笔者提醒了该患者药物间的相互作用，并且建议患者可以使用中和胃酸的药物或者H2受体的拮抗剂。给出这样的建议时，笔者也有点忐忑，担心患者家属不接纳，怕医生觉得笔者多此一举。但对于明确有相互作用的药物，笔者如果不告知患者，又觉得不安心。好在患者家属和医生沟通后，医生了解到患者在服用奥美拉唑时，也认可了笔者的建议，帮助患者更换成中和胃酸的药物磷酸铝凝胶。至此，笔者便和这位患者家属建立了长久的信任关系。中国药店：www.ydzz.com
2.审方时了解患者是否重复给药，在没有十足把握说服患者时，可以将可能导致的后果提前告知，让患者有心理预警，并及时干预。中国药店：www.ydzz.com
案例：男性患者32岁，体重65kg，肝癌晚期，手术切除以后，长期口服靶向药仑伐替尼。根据处方，该患者使用仑伐替尼联合阿帕替尼。实际上这两种药物的作用机制相同，都属于小分子血管内皮生长因子受体抑制剂。由于此类药物抑制了肿瘤血管的生成，那么也会抑制其他部位的小血管，譬如会出现高血压、蛋白尿、手足综合征等。但笔者翻阅了很多资料，未查到明确说明二者不可以联用的信息，且药品说明书亦未明确其有相互作用。药师做出的专业判断必须有据可循，再加上临床医生无论是知识储备还是临床经验都不是一名普通药师可以质疑的。所以在和患者沟通时，笔者只能明确告知患者两种药物作用机制相同，联用时要密切观察不良反应，定期检查，建议患者与医生再次核对用药方案。意料之中，该患者在服药过程中出现蛋白尿、口腔溃疡、高血压及严重的手足综合征，但庆幸的是，这些不良反应发现及时，并未造成严重后果。患者也因为这些副作用不耐受而停用了阿帕替尼。中国药店：www.ydzz.com
通过以上案例，可以看出执业药师工作的重要性。虽然社会药房的执业药师在审方过程中的作用尚未完全体现出来，但新医改以来，社会药房将要或已经成为服务患者的重要阵地，执业药师肩负着重要的社会使命，每位执业药师都应该树立审方意识，对从你手上发出去的每一盒药负责，对你服务的每位患者负责。决定你是“卖药的服务员”还是患者“健康的守护者”的从来不是别人，而是你们自己——以药为器，用心服务。中国药店：www.ydzz.com
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