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门特门慢“芜湖模式”,让药店“逆袭”!

【2021-03-15】【阅读量:5184】【 】【打印



  从3月份开始,芜湖市医疗保障局改变了既往的门慢门特报销比例额度模式,实行了门特门慢等慢病的精细管理,具体体现在两个方面:中国药店:www.ydzz.com

  第一,医疗机构级别不同,报销比例不同。芜湖市规定门慢门特凭三级医院处方、二级医院处方和凭一级医院处方取药,报销比例不完全相同,大致原则是医院等级越高相对报销比例越低,医院等级越低相对报销比例越高,分级诊疗下沉明显。中国药店:www.ydzz.com

  第二,院内院外报销额度一致。门慢门特患者凭处方在医院取药和凭该院的处方在院外定点药房取药,报销比例一致,院内院外相同。这一制度打破了既往两者不同的格局。中国药店:www.ydzz.com

  关于门诊慢性病、特殊病管理,目前的趋势是省级统一病种,由各地市落实细则,由于疾病谱的差异存在,全国统一的病种确定很难。中国药店:www.ydzz.com

  1月1日,安徽省医疗保障局发布《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》,办法明确了门诊慢性病、特殊病的病种管理、病种认定、支付范围以及保障待遇等。中国药店:www.ydzz.com

  病种管理中国药店:www.ydzz.com

  在病种管理中,安徽省明确了纳入《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》的原则,大致可以归纳为以下几点:1.临床诊断明确,诊疗方案明确。2.本省发病率高,需要长期门诊治疗。3.病情较重但已过急性期,可在门诊维持治疗。4.《基本医疗保险药品目录》有相应的治疗药。总体而言就是八个字,有药可医,病情稳定。中国药店:www.ydzz.com

  各地纳入慢特病病种目录的原则大致相同,首先职工医保与居民医保执行统一(目前部分地区仍旧分城镇职工、城镇居民、新农合三种慢特病病种目录),其次大病种和常见病种如高血压、糖尿病、肝病、肾病等都包含在内。中国药店:www.ydzz.com

  略微不同的是病种目录略有差异,除了常见病之外,落地慢特病病种还要结合当地的实际情况,如考虑基金支付能力、疾病谱的差异等。中国药店:www.ydzz.com

  比如,临沂市门诊慢特病病种有慢性支气管炎,支气管哮喘,肺间质纤维化等65种,其中甲类16种,乙类49种;云南省门诊特殊病15种病种,门诊慢性病25种病种,合计40种;广东省一类病种共27种,二类病种31种,合计58种;南京市按照1-3类维度门慢病种42种。可见,各地的病种数量具有一定的差异。中国药店:www.ydzz.com

  随着各地基金支付能力提升,未来慢特病病种增加将成为主流,如去年黄山市就把门诊慢特病病种由26种调整增加到50种,其中慢性病病种从23种扩大到33种,特殊慢性病病种从3种扩大到17种。中国药店:www.ydzz.com

  不管是一类病种、二类病种还是甲类、乙类亦或门诊特殊病、门诊慢性病的区分维度,其实就是报销额度的不同,上述区分不是医学上的概念而是医疗保障层面的概念。中国药店:www.ydzz.com

  以某省市的病种四分类而言,其共有病种46种,按照报销比例分为,一类7种,二类13种,三类19种,四类7种。就报销额度而言,一类尿毒症透析封顶线6万元,其他2万元;二类苯并尿毒症封顶线1.4万元,其他1万元;三类封顶线是0.3万元;四类免费抗病毒药物治疗相关费用封顶线是0.2万元。中国药店:www.ydzz.com

  支付范围中国药店:www.ydzz.com

  慢性病、特殊病品种目录按省市落地的情况大概分为两种,实行目录管理和非目录管理。中国药店:www.ydzz.com

  第一,非目录管理中国药店:www.ydzz.com

  所谓非目录管理实行的不是纳入制度,而是不得纳入规则品种管理。如《安徽省基本医疗保险门诊慢特病用药目录》规定,未纳入《基本医疗保险药品目录》的药品、与门诊慢特病病种门诊治疗无关的药品、辅助类或滋补类的药品、明确不得在门诊使用的药品等药品不纳入《用药目录》。如遇《基本医疗保险药品目录》调出、被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品等则同步调出《用药目录》。中国药店:www.ydzz.com

  第二,目录管理中国药店:www.ydzz.com

  去年广西壮族自治区医疗保障局发布《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病药品目录》,目录对门诊特殊慢性病药品目录进行管理,制定保险目录范围,适用于29种门诊特殊慢性病待遇的参保人员。中国药店:www.ydzz.com

  广西公布的目录中,冠心病可保险的品种目录最多达165种,高血压高危组是129种,高血压非高危组是18种。中国药店:www.ydzz.com

  至于中药饮片,大部分地区也都将临床治疗必需的中药饮片纳入门诊特殊慢性病支付范围。中国药店:www.ydzz.com

  综上,不管是非目录管理还是目录管理,门诊特殊慢性病药品目录制定也是有一定的限制条件,不是所有的品种都可无限的纳入。中国药店:www.ydzz.com

  芜湖市医疗保障局两项惠民举措可谓是创新模式,特别是院内院外报销额度一致这个规定,非常利好现有药店的门特门慢发展,因为原有的门慢、门特、门诊三者额度以门诊最高,院外药店的比例又低于医疗机构,这也就变相让定点药店的门慢、门特患者回流社区医疗,导致定点药店人数下降。中国药店:www.ydzz.com

  如果未来有更多的省市施行“芜湖模式”,使“两定机构”在同一个起跑线,那么药店的门慢门特或将迎来红利期。中国药店:www.ydzz.com

 

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